Ультразвуковое исследование (УЗИ)
УЗИ — оптимальный метод первой линии для поиска эхогенных очагов, оценки размеров почек и выявления дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) или мочеточника.
Особенности визуализации конкрементов:
- Акустическая тень: в педиатрии на нее нельзя полагаться. Камни могут быть слишком мелкими (менее 4 мм) или содержать недостаточное количество кальция для формирования четкой тени.
- Артефакт мерцания (twinkling artefact): применение цветового допплеровского картирования (ЦДК) критически важно. Этот артефакт значительно повышает уверенность врача при подтверждении диагноза.
- Локализация: конкременты в лоханочно-мочеточниковом и пузырно-мочеточниковом сегментах отлично видны при условии хорошей гидратации пациента и наполненного мочевого пузыря. Камни в средней трети мочеточника пропускаются в 10–20% случаев, однако заподозрить их наличие можно по расширению вышележащих отделов.
Важный нюанс: при острой обструкции мочевыводящих путей дилатация ЧЛС выражена значительно слабее, чем при длительно существующей хронической преграде. Также стоит помнить, что камни могут формироваться внутри аномальных структур, таких как уретероцеле или дивертикулы чашечек.
Алгоритм лучевого поиска
Согласно рекомендациям Европейского общества детских радиологов, стартовым методом всегда является УЗИ в B-режиме с дополнением допплерографией. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов:
- УЗИ не выявило патологии, клиническое подозрение низкое: диагностический поиск прекращается. Рекомендуется тактика активного наблюдения (watchful waiting).
- УЗИ положительное: назначается динамическое наблюдение в процессе лечения. Для подготовки к вмешательству (например, литотрипсии) может потребоваться обзорная рентгенография (KUB).
- На УЗИ есть только косвенные признаки (расширение ЧЛС) ИЛИ УЗИ отрицательное при высокой клинической вероятности камня: показан переход к Уро-КТ.
Специфика применения рентгеновских методов и КТ:
- Обзорная рентгенография (KUB): необходима для точной топической диагностики перед операцией. Большинство детских камней рентгеноконтрастны.
- Экскреторная урография (ЭУ): в виде ограниченной серии снимков применяется редко, в основном когда результаты УЗИ сомнительны, а компьютерная томография недоступна.
- Уро-КТ: должна выполняться строго по низкодозовому протоколу и без внутривенного контрастирования. Контрастное усиление или МР-урография резервируются для сложных дифференциально-диагностических случаев.
Нефрокальциноз и синдром гиперэхогенных пирамид
Повышение эхогенности мозгового вещества почек у детей — мультифакторный симптом, требующий тщательного сбора анамнеза. На УЗИ он может проявляться картиной концентрического медуллярного нефрокальциноза.
Основные причины гиперэхогенности:
- Истинный нефрокальциноз: на фоне первичной гипероксалурии, ксантинурии или цистинурии.
- Ятрогенные факторы: терапия гипофосфатемического рахита, а также частое применение фуросемида у недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией.
- Неятрогенные состояния: абсорбтивная гиперкальциурия, идиопатическая гиперкальциемия (например, при синдроме Вильямса).
- Отложения белков и уратов: белковые цилиндры могут давать транзиторную гиперэхогенность у новорожденных; отложения уратов характерны для метаболических сбоев (синдром Леша-Нихена).
- Другие причины: сосудистый застой при серповидноклеточной анемии, внутриутробные инфекции (ЦМВ, кандидоз), тубулопатии и аутосомно-рецессивный поликистоз почек.
Дифференциальная диагностика: нефрогенные остатки
Иногда мелкие эхогенные очаги в паренхиме могут быть не камнями или кальцинатами, а нефрогенными остатками (Nephrogenic rests, NR). Это аномально персистирующие участки эмбриональной почечной ткани.
Они встречаются при синдромах избыточного роста (синдром Беквита-Видемана) и рассматриваются как предшественники опухоли Вильмса. На УЗИ диффузный нефробластоматоз может выглядеть как утолщенный гипоэхогенный ободок вокруг почки, а отдельные мелкие очаги имитируют нормальную кору. Для точной оценки их распространенности обязательно применение МРТ, на которой они демонстрируют низкий сигнал и отсутствие накопления контраста по сравнению со здоровой тканью.
У детей акустическая тень от камня — это приятный бонус на УЗИ, а не обязательный диагностический критерий.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при очевидной почечной колике УЗИ может не показать расширение ЧЛС?
При острой обструкции мочевыводящих путей дилатация полостной системы почки выражена значительно слабее и может запаздывать по сравнению с длительной хронической непроходимостью.
В каком отделе мочеточника камни чаще всего не видны на УЗИ?
В средней трети мочеточника камни пропускаются в 10–20% случаев из-за наложения петель кишечника, однако их наличие можно предположить по проксимальной обструкции.
Можно ли диагностировать нефрокальциноз у новорожденного по гиперэхогенным пирамидам?
Диагноз требует подтверждения, так как у новорожденных повышение эхогенности мозгового вещества может быть полностью транзиторным из-за скопления белковых отложений.
Как проводится Уро-КТ у детей с подозрением на уролитиаз?
Исследование должно выполняться по ультранизкодозовому протоколу и без внутривенного введения рентгеноконтрастного препарата.
Что ещё разобрать по теме
- Осложнения обструктивной уропатии: формирование уриномы и разрыв почки.
- Особенности локализации камней: уретероцеле и дивертикулы чашечек.
- Связь нефрогенных остатков, гемигипертрофии и опухоли Вильмса.
- МР-урография в дифференциальной диагностике почечной колики.
- Роль контрастно-усиленного УЗИ (CEUS) в детской уронефрологии.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Уролитиаз и нефрокальциноз у детей» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика в педиатрии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.