Шейные и внутригрудные лимфоузлы
Распределение пораженных лимфоузлов существенно отличается в зависимости от типа лимфомы.
Лимфома Ходжкина (ЛГ):
- Шейная лимфаденопатия выявляется в дебюте у подавляющего большинства пациентов (до 80%). Опухоль распространяется предсказуемо — на смежные группы (contiguous), например, от внутренней яремной цепи к глубоким лимфатическим путям.
- Внутригрудные узлы вовлекаются часто (60–85%). Преимущественно поражаются преваскулярные и паратрахеальные группы (84%), а также узлы корней легких (hilar) — 28%. Поражение почти всегда захватывает ≥2 групп. Изолированное увеличение узлов корня легкого без вовлечения средостения нетипично.
- При нодулярном склерозе почти всегда поражается переднее средостение.
Неходжкинская лимфома (НХЛ):
- На шее часто ассоциирована с вовлечением глоточного кольца Пирогова-Вальдейера (Waldeyer’s ring), которое при стадировании приравнивается к лимфатическому узлу.
- Распространение часто носит прерывистый, несмежный (non-contiguous) характер.
- Внутригрудные узлы вовлекаются реже (25–40%), при этом до половины случаев ограничены поражением только одной анатомической группы.
Брюшная полость, забрюшинное пространство и таз
Для оценки узлов ниже диафрагмы важна локализация увеличенных массивов:
- Забрюшинные узлы: поражаются чаще при НХЛ (до 55%), чем при ЛГ (25–35%).
- Брыжеечные узлы: вовлечение брыжейки является ярким маркером НХЛ (встречается более чем в 50% случаев), тогда как для ЛГ это редкость (менее 5%). Лимфома — известная причина возникновения КТ-симптома «туманной брыжейки» (misty mesentery).
- Ворота органов: узлы ворот селезенки поражаются примерно у 30% пациентов и почти всегда сочетаются с диффузной инфильтрацией самой селезенки. Ворота печени (porta hepatis) также чаще вовлекаются при НХЛ.
- Таз: могут поражаться любые группы. Увеличение паховых и бедренных узлов при ЛГ наблюдается редко (менее 20%). Для точной оценки массивного поражения тазовых структур (massive pelvic disease) предпочтительнее использовать МРТ.
КТ-семиотика и паттерны визуализации
Пораженные узлы при лимфопролиферативных заболеваниях имеют характерный паттерн контрастирования — они накапливают препарат равномерно. Многокамерное (multilocular) контрастирование или наличие центрального некроза для лимфом нетипично; такие признаки требуют исключения туберкулеза, атипичных инфекций или метастазов плоскоклеточного рака.
В брюшной полости массивы узлов при НХЛ склонны формировать крупные конгломераты (bulky disease). Если такие массы сдавливают петлю кишечника (часто горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки), на аксиальных КТ-срезах формируется симптом «гамбургера» (hamburger sign).
Важная диагностическая сложность при ЛГ заключается в том, что распространение идет по прямым лимфатическим путям (например, по ретрокруральным узлам к чревному стволу), но сами узлы могут иметь нормальный или минимально увеличенный размер (>6 мм), будучи уже пораженными опухолью.
Экстранодальное поражение и выбор метода (КТ или ПЭТ/КТ)
Экстранодальное вовлечение значительно чаще сопровождает НХЛ. Первичное экстранодальное поражение встречается в 35% случаев НХЛ (вовлечены только регионарные узлы, стадии IE–IIE). Для ЛГ такой вариант крайне редок. К экстранодальному росту предрасположены Т-клеточные лимфобластные лимфомы, лимфома из клеток мантийной зоны, лимфома Беркитта и MALT-лимфомы.
ПЭТ/КТ с ФДГ превосходит традиционную КТ в выявлении инфильтрации костного мозга, селезенки и узлов нормального размера. Это приводит к повышению стадии заболевания (upstaging) у 40% пациентов (например, изменение со II на IV стадию при выявлении очагов в позвоночнике). Однако нативная и контрастная КТ остаются критически важными, так как способны визуализировать мелкие легочные очаги при лимфомах низкой степени злокачественности (low-grade), размеры которых лежат ниже порога разрешения ПЭТ.
Для запоминания характера распространения: Ходжкин «ходит» последовательно (контигуозно по цепочкам, часто на шее и в средостении), а Неходжкинские лимфомы «прыгают» (неконтигуозно, поражая брыжейку и кольцо Вальдейера).
Вопросы с занятий и экзамена
Как на КТ отличить увеличенный узел при лимфоме от метастаза плоскоклеточного рака?
При лимфомах лимфатические узлы обычно накапливают контрастный препарат равномерно и гомогенно. Наличие центрального некроза (многокамерное контрастирование) для лимфом нетипично и скорее указывает на метастаз или туберкулез.
Что такое симптом «гамбургера»?
Это КТ-симптом, возникающий при массивном поражении брыжеечных или забрюшинных лимфоузлов (часто при НХЛ). Опухолевые массы с двух сторон сдавливают петлю кишечника, что на аксиальном срезе напоминает слои гамбургера.
В чем главное преимущество ПЭТ/КТ перед КТ с контрастом при стадировании?
ПЭТ/КТ обладает высокой чувствительностью к очагам с повышенным метаболизмом, что позволяет выявлять поражение костного мозга, селезенки и лимфоузлов нормального размера. Это приводит к повышению стадии заболевания (upstaging) примерно в 40% случаев.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности стадирования НХЛ при поражении глоточного кольца Пирогова-Вальдейера.
- КТ-картина первичной медиастинальной крупноклеточной В-клеточной лимфомы с вовлечением плевры и перикарда.
- Алгоритм поиска лимфатического узла сальникового (винслоева) отверстия на КТ-срезах.
- Трансформация фолликулярной лимфомы в ДВКЛ: радиологические признаки изменения степени злокачественности.
- Дифференциальная диагностика причин КТ-симптома «туманной брыжейки».
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «КТ-семиотика поражения лимфатических узлов» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика в онкологии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.