Поражение легких при лимфомах

Особенности стадирования и пути распространения

Поражение паренхимы при лимфомах можно разделить на первичное, вторичное (на фоне экстраторакального процесса) и связанное с уже существующим внутригрудным поражением лимфоузлов. Также выделяют посттрансплантационные лимфопролиферативные состояния и лимфомы на фоне СПИДа.

Вторичное поражение часто представляет собой прямое распространение опухоли из лимфатических узлов в прилежащую ткань (перихилярная или парамедиастинальная зоны). Такое локальное прорастание обозначается индексом «E» (экстранодальное поражение) и не утяжеляет общую стадию заболевания.

Существуют важные отличия между двумя основными типами лимфом:

• Лимфома Ходжкина (ЛХ): крайне редко дает внутрилегочные очаги без сопутствующего увеличения лимфоузлов средостения. Исключением являются рецидивы после лучевой терапии корней легких или средостения, когда процесс может ограничиться только паренхимой.
• Неходжкинская лимфома (НХЛ): у половины пациентов с вовлечением легких или плевры внутригрудные лимфоузлы остаются интактными.

По мере прогрессирования болезни или при рецидивах частота легочных поражений возрастает (у пациентов с ЛХ этот показатель со временем достигает 30–40%).

Компьютерно-томографическая (КТ) картина

Рентгенологические паттерны крайне вариабельны. Большинство очагов диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВКЛ) и ЛХ активно накапливают радиофармпрепарат (ФДГ) при ПЭТ/КТ.

Основные варианты визуализации:

1. Изолированные узлы. Самый частый признак. Это один или несколько очагов, которые могут подвергаться распаду (кавитации). В отличие от метастазов карциномы, их контуры обычно менее четкие.
2. Перибронхиальная узловатость. Опухоль распространяется по лимфатическим путям, поражая фолликулы вдоль бронхососудистых пучков. На КТ это выглядит как линейные тяжи или узлы, расходящиеся от корней легких.
3. Консолидация. Лимфоматозные клетки могут заполнять ацинусы, формируя округлые или сегментарные участки уплотнения с симптомом «воздушной бронхографии».
4. Редкие формы. К ним относятся картина лимфангита (интерстициальные ретикулонодулярные тени) и ателектазы (чаще из-за эндобронхиального роста опухоли, а не внешнего сдавления).

Первичная легочная лимфома

Эта крайне редкая патология (менее 1% всех лимфом) представлена тремя основными вариантами:

• Низкозлокачественные В-клеточные НХЛ. Происходят из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми (MALT/BALT). Характерны для пациентов 50–60 лет, часто с аутоиммунным анамнезом (например, синдром Шегрена). Течение вялотекущее (индолентное), 5-летняя выживаемость превышает 80%. На КТ видны длительно существующие узлы или зоны консолидации.
• Высокозлокачественные НХЛ. Составляют до 20% первичных легочных лимфом (чаще всего это ДВКЛ). Проявляются быстрорастущими легочными узлами. В отличие от MALT-лимфом, здесь чаще вовлекаются грудная стенка и лимфоузлы.
• Первичная легочная ЛХ. Встречается исключительно редко, типично проявляется узлами в верхних долях.

Поражение плевры и тимуса

Патологический процесс при лимфомах часто выходит за пределы паренхимы легких:

Плевральный выпот: Встречается у 50% пациентов с медиастинальной лимфаденопатией. Обычно это экссудат, возникающий из-за обструкции вен или центральных лимфатических путей. Сопутствующее поражение самих легких при этом необязательно. Существует также специфическая первичная выпотная лимфома, поражающая мезотелиальные пространства (связана с ВИЧ и вирусом герпеса человека 8 типа).

Тимус: Поражение вилочковой железы наблюдается у 30% пациентов с ЛХ в дебюте. Для стадирования тимус приравнивается к лимфатическому узлу. Также его вовлечение типично для первичной медиастинальной В-клеточной лимфомы (PMBL), которая часто встречается у молодых женщин (25–40 лет). Эта форма быстро формирует массивное образование, вызывая синдром верхней полой вены в 40% случаев.

Важно: после успешной химиотерапии может развиться доброкачественная «рикошетная» гиперплазия тимуса, которую сложно отличить от рецидива даже с помощью ПЭТ/КТ.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности поражения перикарда и миокарда при агрессивных лимфомах
• Специфика имплант-ассоциированной анапластической крупноклеточной лимфомы (BIA-ALCL) молочной железы
• Визуализация лимфоматозного поражения печени и селезенки
• Дифференциальная диагностика поражений грудной стенки с помощью МРТ

Другие темы раздела «Лучевая диагностика в онкологии»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.