Ограниченные стадии (Limited Stage)
Система Лугано выделяет ранние, ограниченные формы заболевания, при которых процесс локализован:
- Стадия I: Вовлечена только одна лимфатическая зона (включая селезенку или лимфоидное кольцо глотки).
- Стадия IE: Единичный очаг экстралимфатического поражения без вовлечения узлов. Для лимфомы Ходжкина (HL) это крайне редкий сценарий.
- Стадия II: Поражены две или более лимфатические зоны, но они располагаются строго по одну сторону от диафрагмы.
- Стадия IIE: Опухоль из лимфатического узла контактно переходит на соседнюю экстралимфатическую ткань. В процесс могут вовлекаться другие узлы по ту же сторону диафрагмы.
- Стадия II массивная (bulky): Статус зависит от размера крупнейшего опухолевого конгломерата. При HL и диффузной В-крупноклеточной лимфоме (DLBCL) критерием массивности является размер более 10 см (или более трети поперечника грудной клетки на КТ для HL). Для фолликулярной лимфомы (FL) порог снижен до 6 см. Исторический индекс «X» больше не применяется.
Продвинутые стадии (Advanced Stage)
Эти стадии указывают на генерализацию патологического процесса:
- Стадия III: Лимфатические зоны поражены по обе стороны диафрагмы. К этой же стадии относят вовлечение наддиафрагмальных узлов в сочетании с поражением селезенки. Важно: индексы IIIE и IIIS исключены из современной классификации.
- Стадия IV: Диссеминированное вовлечение одного и более экстралимфатических органов (с поражением узлов или без). Сюда же включают неконтактное экстранодальное распространение при второй стадии. Любое вовлечение печени, легких, костного мозга или центральной нервной системы расценивается как IV стадия (исключение — прямое контактное прорастание при стадии IIE).
Принципы лучевой диагностики
Выбор визуализации зависит от способности опухолевой ткани накапливать фтордезоксиглюкозу (ФДГ):
- ПЭТ/КТ с ФДГ: Золотой стандарт для ФДГ-позитивных лимфом. Позволяет отличить опухоль от реактивной гиперплазии и обнаружить патологию в узлах нормального размера. Патологическим считается любое аномальное накопление изотопа. Использование ПЭТ/КТ приводит к повышению стадии (upstaging) у 30% пациентов.
- КТ с контрастированием: Стандарт для ФДГ-негативных форм. Оценка идет по размерам: верхняя граница нормы по короткой оси составляет 10 мм. Некоторые узлы (в пресакральной зоне или воротах селезенки) в норме вообще не должны определяться.
- МРТ: Сопоставима с КТ по точности, но исключает ионизирующее излучение, что критически важно для молодых пациентов. Активно внедряются диффузионно-взвешенные изображения (DWI).
- УЗИ: Не подходит для системного стадирования, применяется лишь для навигации при биопсии или оценки поверхностных структур.
Прогностические индексы и тактика
Подходы к лечению радикально различаются в зависимости от типа опухоли:
- Лимфома Ходжкина: Лечение проводится с радикальной целью, выживаемость на ранних стадиях превышает 90%. Базовая схема — ABVD с промежуточным ПЭТ-контролем. Сейчас врачи стремятся минимизировать лучевую терапию у молодежи из-за риска вторичных раков и ишемической болезни сердца. При рецидивах назначают таргетный препарат брентуксимаб ведотин и проводят аутотрансплантацию стволовых клеток (ASCT).
- Неходжкинская лимфома (NHL): Главный фактор — гистологический подтип, а не стадия. Для оценки прогноза используют индексы IPI (возраст > 60 лет, высокий ЛДГ, III-IV стадия, >1 экстранодального очага, плохой статус активности) и FL-IPI. При бессимптомной FL оправдана тактика «наблюдай и жди». При агрессивных формах (DLBCL) немедленно начинают терапию по схеме R-CHOP.
Секрет стадий: I и II — всегда по одну сторону диафрагмы, III — по обе стороны, а IV — это диссеминация во внутренние органы (печень, легкие, костный мозг) или ЦНС.
Вопросы с занятий и экзамена
В каких случаях можно не делать биопсию костного мозга?
При рутинных ФДГ-позитивных неходжкинских лимфомах, если ПЭТ/КТ уже достоверно показала признаки поражения костного мозга, дополнительная трепанобиопсия не требуется.
Как отличить пораженные узлы при Ходжкинской и неходжкинской лимфомах?
При неходжкинских лимфомах узлы обычно крупнее и часто сочетаются с экстранодальными очагами. При лимфоме Ходжкина поражение лимфоузлов, как правило, является единственным проявлением.
Означает ли гетерогенное контрастирование узла на КТ плохой прогноз?
Да, гетерогенное контрастирование на КТ или неоднородный сигнал на Т2-взвешенных изображениях при МРТ в крупных опухолевых массах ассоциированы с худшим прогнозом.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии прогностического индекса IPI и модификации FLIPI 2
- Отличия мантийной лучевой терапии от современных протоколов облучения
- Алгоритм эскалации химиотерапии до схемы BEACOPP
- Семиотика лимфом на магнитно-резонансных томограммах
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Стадирование лимфом» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика в онкологии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.