Вторичные и первичные лимфомы легких
Вторичное поражение паренхимы легких при лимфомах наблюдается значительно чаще, чем первичное. Риск обнаружения легочных очагов возрастает по мере прогрессирования болезни или при развитии рецидивов после лечения.
Лимфома Ходжкина (ЛХ) вовлекает легочную ткань в три раза чаще, чем неходжкинские варианты. При этом она практически всегда сопровождается видимым увеличением внутригрудных лимфатических узлов. Изолированное поражение легких более свойственно неходжкинским лимфомам (НХЛ). Важный нюанс: если пациент ранее получал лучевую терапию на область корней легких и средостения, рецидив, ограниченный только легочной тканью, возможен при любом типе лимфомы.
Первичное лимфоматозное поражение встречается исключительно редко. Наиболее частым вариантом выступает MALT-лимфома (low-grade B-cell lymphoma), которая берет начало из бронх-ассоциированной лимфоидной ткани. Опухоль обычно располагается в дистальных отделах бронхиального дерева, в зонах бифуркации. Вторым по частоте является лимфоматоидный гранулематоз (lymphoid granulomatosis) — ангиоцентрическое образование высокой степени злокачественности. Первичная легочная форма лимфомы Ходжкина признана казуистикой.
Рентгенологические паттерны лимфом
Лучевая картина лимфоматозной инфильтрации весьма вариабельна. Наиболее типичны следующие проявления:
- Участки консолидации (consolidation), визуально имитирующие банальную пневмонию. Часто содержат воздушные бронхограммы (air bronchograms).
- Множественные легочные узлы (pulmonary nodules), располагающиеся субплеврально или в толще паренхимы.
- Ретикулярные или милиарные изменения (встречаются реже), которые на снимках трудно отличить от лимфангитного карциноматоза.
При лимфомах участки уплотнения часто исходят из корней легких или средостения, игнорируя границы анатомических долей и сегментов. Это объясняется прямым распространением опухолевых масс с пораженных лимфоузлов. Для MALT-лимфом характерны мультифокальные или одиночные фокусы уплотнения с выраженными воздушными бронхограммами; при этом распад ткани (cavitation) или кальцификация встречаются крайне редко, а плевральный выпот нетипичен.
Сопутствующие находки и сложности диагностики
Частым спутником легочных лимфом (за исключением MALT-варианта) является плевральный выпот (pleural effusion). Как правило, он носит односторонний характер и сочетается с массивной внутригрудной лимфаденопатией. Если после облучения средостения выпот сохраняется, его причиной чаще служит блок путей лимфооттока или венозная компрессия, а не прямое опухолевое поражение плевры.
Долевой ателектаз возникает нечасто и обычно связан с эндобронхиальным ростом опухоли. Сдавление бронхов увеличенными лимфоузлами снаружи нетипично — лимфоматозные массы склонны охватывать структуры (encasement), а не обтурировать их просвет.
Главная трудность для рентгенолога — дифференциация опухолевого процесса от инфекции. Из-за иммунодефицита воспалительные изменения в легких протекают атипично, поэтому для точной верификации диагноза во многих случаях требуется биопсия.
Поражение легких при лейкозах
Лейкемическая инфильтрация органов дыхания обнаруживается на вскрытии у большинства погибших пациентов, однако клинически она часто протекает бессимптомно. Если у больного лейкозом развиваются выраженные дыхательные нарушения, их причиной вероятнее является присоединившаяся инфекция, кровоизлияние или легочный отек.
На снимках инфильтрация может проявляться двусторонней ретикуляцией, симптомом «матового стекла» (ground-glass opacification), мелкими узелками и участками консолидации. Т-клеточные лейкозы могут вызывать массивную аденопатию средостения, которая феноменально быстро регрессирует на фоне терапии. У больных миелоидным лейкозом изредка встречается хлорома (granulocytic sarcoma) — специфическое утолщение плевры зеленоватого цвета.
Особым жизнеугрожающим состоянием является лейкостаз при остром миелоидном лейкозе с экстремальным лейкоцитозом (свыше 100 000 клеток в 1 мм³). Микрососуды легких забиваются клетками, что ведет к тяжелой одышке. Рентгенограмма при этом может оставаться нормальной или отражать развивающийся отек легких (pulmonary oedema).
Важное правило диагностики Лимфомы Ходжкина: если у пациента на снимке выявлено легочное затемнение, но корни легких и средостение не увеличены (и ранее не подвергались лучевой терапии) — крайне маловероятно, что это проявление лимфомы. В первую очередь ищите инфекцию.
Вопросы с занятий и экзамена
Может ли неходжкинская лимфома протекать с изолированным поражением легких без увеличения лимфоузлов?
Да, в отличие от лимфомы Ходжкина, при неходжкинских лимфомах изолированное поражение легочной ткани встречается нередко.
Чем MALT-лимфома отличается от классической пневмонии на КТ?
Хотя MALT-лимфома тоже дает участки консолидации с воздушными бронхограммами, она прогрессирует крайне медленно (годами), редко вызывает плевральный выпот и не имеет острой инфекционной клиники.
Почему возникает одышка при лейкостазе, даже если на рентгене нет массивных инфильтратов?
При сверхвысоком уровне лейкоцитов (более 100 000 клеток/мм³) происходит механическая облитерация мелких кровеносных сосудов легких опухолевыми клетками, что нарушает газообмен.
Что ещё разобрать по теме
- Гематогенные метастазы в легких: основные первичные источники и КТ-семиотика узелков
- Лимфангитный карциноматоз: дифференциальный диагноз с интерстициальным отеком
- Постлучевые пульмониты: как отличить осложнение терапии от рецидива лимфомы
- Оппортунистические инфекции легких у иммунокомпрометированных пациентов с онкогематологией
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лимфопролиферативные заболевания легких» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.