Метастазы в легких

Рентгенологические характеристики узлов

Структура и темпы увеличения легочных метастазов зависят от типа первичной опухоли. Ключевые паттерны визуализации включают:

• Образование полостей (кавитация): Встречается достаточно редко. Это специфический признак, который наиболее характерен для метастазирования плоскоклеточного рака (squamous cell carcinoma).
• Обызвествление (кальцификация): Для вторичных легочных узлов совершенно нетипична. Исключение составляют только метастазы остеосаркомы и хондросаркомы. Важно помнить: даже если первичный очаг (например, при раке молочной железы или толстой кишки) имеет участки обызвествления, в легочных отсевах они, как правило, отсутствуют.
• Динамика роста: Скорость увеличения объема сильно варьирует. Стремительный рост, при котором объем узла удваивается менее чем за 30 дней, характерен для хориокарциномы и остеосаркомы. Напротив, при некоторых видах рака щитовидной железы метастазы могут долгое время оставаться стабильными в размерах.

В клинической практике иногда встречается солитарный (одиночный) метастаз. Он может стать первым клиническим проявлением болезни. Однако у бессимптомных пациентов без подтвержденного экстраторакального первичного новообразования одиночный легочный узел оказывается метастазом крайне редко — всего в 2–3% случаев.

Методы лучевой диагностики

Базовым алгоритмом поиска является рентгенография органов грудной клетки в прямой (заднепередней) и боковой проекциях.

1. Обязательно использование режимов с высоким напряжением трубки (High-kV). Если применять низкое напряжение (low-kV), значительная часть легочной ткани просто не будет видна, так как скроется за тенями сердца, диафрагмы, ребер, средостения и корней легких.
2. Классический рентген надежно выявляет метастазы диаметром более 1 см.
3. Если на обзорной рентгенограмме видны множественные некальцифицированные узлы, вероятность их метастатической природы превышает 90% (в регионах, не эндемичных по грибковым гранулемам, вероятность приближается к 100%).

Для более глубокого поиска применяется мультиспиральная КТ (МСКТ). Томография резко повышает чувствительность, регулярно выявляя мелкие очаги размером менее 1 см (преимущественно от 3 мм и более). Однако обратной стороной является снижение специфичности. Очаги менее 1 см (и особенно мельче 6 мм) визуально трудно дифференцировать от гранулем (например, при туберкулезе, гистоплазмозе и иных грибковых инфекциях). Из-за этого вероятность того, что выявленный только на КТ мелкий одиночный узел является метастазом, может падать вплоть до 50%.

Дифференциально-диагностический маркер: наличие кальцинатов в узле (если у пациента не диагностирована хондросаркома или остеосаркома) позволяет исключить его метастатическое происхождение.

Лимфангитный карциноматоз (Lymphangitic carcinomatosis)

Особой формой поражения является проникновение опухолевых клеток в лимфатические сосуды легких и прилежащую интерстициальную ткань. Чаще всего такое состояние провоцируют рак бронхов, предстательной и молочной желез, а также рак желудка.

Распространение происходит двумя путями:

• Гематогенный путь: Опухолевые эмболы оседают в мелких легочных артериях, проникают сквозь сосудистую стенку в периваскулярный интерстиций и лимфатические сосуды. Этот механизм формирует двусторонние симметричные изменения в легких.
• Прямое распространение: Опухоль прорастает из лимфатических узлов корня легкого в перибронховаскулярный интерстиций; от плевры — в прилегающие междольковые перегородки; или от первичного рака легкого — в соседний интерстиций. В этом случае лучевая картина более локализованная.

Лучевая картина карциноматоза и клинические примеры

На рентгенограммах лимфангитный карциноматоз проявляется мелкосетчато-узелковыми тенями (fine reticulonodular shadowing) и утолщением септальных линий. Субплевральный отек, возникающий из-за обструкции лимфооттока, выглядит как утолщение междолевых щелей (thickening of the fissures). Приблизительно в 30% случаев присоединяется плевральный выпот. Данные симптомы складываются из комбинации расширенных лимфатических сосудов, интерстициального отека, теней от самих раковых клеток и десмопластической реакции (desmoplastic response).

Компьютерная томография обладает более высокой чувствительностью и фиксирует изменения даже при нормальной рентгенограмме. На КТ высокого разрешения (ВРКТ) отчетливо визуализируется неравномерное (часто узелковое) утолщение междольковых перегородок и утолщение бронхососудистых пучков (bronchovascular bundles) в центральных отделах.

Примеры клинической картины:

1. Метастазирование аденокарциномы (при неизвестном первичном очаге) может проявляться узлами с неправильными, неровными контурами, сопровождаясь массивным левосторонним плевральным выпотом.
2. Односторонний карциноматоз (например, при раке бронха) демонстрирует утолщенные септальные линии и узлы, локализованные исключительно в одном (например, правом) легком.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Дифференциальная диагностика мелких очагов менее 6 мм на КТ с поствоспалительными гранулемами
• Механизмы развития десмопластической реакции при карциноматозе
• ВРКТ-семиотика поражения междольковых перегородок и перибронховаскулярного интерстиция
• Патогенез образования полостей (кавитации) при метастазах плоскоклеточного рака

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.