Новообразования легких

Гистология и эпидемиологический сдвиг

Достоверно известно, что все виды рака легкого тесно связаны с табакокурением. Тем не менее, около 15% случаев регистрируется у людей, которые никогда не употребляли табак.

Глобально выделяют два основных пула:

• Мелкоклеточный рак легкого (SCLC).
• Немелкоклеточный рак легкого (NSCLC).

Немелкоклеточный рак, в свою очередь, представлен преимущественно аденокарциномой и плоскоклеточным раком. Интересно, что около тридцати лет назад доминировал плоскоклеточный тип, однако сейчас соотношение изменилось в пользу аденокарциномы (1,4 к 1).

Этот феномен объясняется изменением формата табачных изделий. Появление сигарет с перфорированными фильтрами и пониженным содержанием никотина («легкие» сигареты) заставило курильщиков делать более глубокие затяжки. Изменившаяся аэродинамика потока дыма привела к доставке канцерогенов в дистальные отделы дыхательных путей, где и формируется аденокарцинома. Сам по себе никотин не является канцерогеном, но активно стимулирует рост уже возникших опухолей.

Генетические маркеры и таргетная терапия

Современный протокол ведения пациентов с неплоскоклеточным раком (в первую очередь, аденокарциномой) требует обязательного генетического тестирования. Выявление мутаций позволяет назначить высокоэффективные пероральные ингибиторы тирозинкиназы (TKIs).

Основные молекулярные мишени:

• EGFR (рецептор эпидермального фактора роста). Мутации часто встречаются в азиатской популяции (до 60%) и у женщин. Таргетные препараты (афатиниб, осимертиниб) обеспечивают выраженный ответ у 90% пациентов. Выживаемость достигает 3–4 лет, но высок риск метастазирования в головной мозг.
• KRAS. Наиболее частая аберрация (~30% аденокарцином). Типична для курильщиков и для лепидического подтипа у некурящих. Пока не существует препаратов, достоверно увеличивающих выживаемость при этой мутации; прогноз остается плохим.
• ALK (киназа анапластической лимфомы). Перестройки гена характерны для молодых пациентов без анамнеза курения. Заболевание протекает агрессивно, с ранним поражением ЦНС (до 40% на старте). Препараты новых поколений (алектиниб, лорлатиниб) хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, увеличивая медиану выживаемости до 4,5 лет.
• BRAF и ROS1. Редкие мутации (1–2%), требующие специфических комбинаций ингибиторов (например, дабрафениб с траметинибом при BRAF V600E).

Иммунотерапия и белок PDL1

Опухолевые клетки способны «ускользать» от иммунного надзора. Они активно экспрессируют поверхностный лиганд PDL1, который связывается с рецептором PD1 на Т-лимфоцитах, вызывая их истощение и подавляя противоопухолевую атаку.

Использование ингибиторов контрольных точек иммунитета (ICPI, например, пембролизумаб) разрушает эту связь, возвращая Т-клеткам способность уничтожать опухоль. Если экспрессия PDL1 на клетках превышает 50%, иммунотерапия становится предпочтительным выбором, позволяя достичь медианы выживаемости около трех лет.

Эволюция опухоли и ребиопсия

Злокачественные новообразования обладают высокой гетерогенностью и способностью к эволюции на фоне лечения. Таргетная терапия создает селективное давление:

1. Новые мутации: Появляются клоны клеток, устойчивые к первичному лечению. Например, мутация EGFR T790M делает опухоль резистентной к препаратам первых поколений, но чувствительной к осимертинибу.
2. Потеря мишени: Опухоль может утратить исходную генетическую аберрацию (переход в «дикий тип»), что делает ингибиторы неэффективными.
3. Смена гистологии: Немелкоклеточный рак может трансформироваться в мелкоклеточный или плоскоклеточный.

Именно поэтому при клиническом прогрессировании заболевания рутинная повторная биопсия новых очагов стала золотым стандартом для коррекции схемы лечения.

Факторы среды и проблема скрининга

Помимо активного курения, весомый вклад в канцерогенез вносят пассивное курение (риск возрастает на 20–30%), загрязнение воздуха мелкодисперсными частицами диаметром менее 2,5 мкм (выхлопы дизелей) и воздействие радиоактивного газа радона (особенно у шахтеров).

Отдельного внимания заслуживает асбест (хризотиловые волокна). Его сочетание с табачным дымом обладает мощным синергетическим эффектом, увеличивая вероятность развития рака в десятки раз.

Что касается раннего выявления, массовый рентгенографический скрининг оказался неэффективным. Масштабное исследование Mayo Lung Project, сравнивавшее ежегодную и более частую (раз в 4 месяца) рентгенографию, показало, что хотя частый скрининг и позволяет выявлять опухоли на более ранних стадиях, он не приводит к увеличению общей выживаемости пациентов.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Оценка и дифференциальная диагностика солитарных легочных узлов.
• Принципы стадирования рака легкого по 8-му изданию классификации TNM.
• Доброкачественные новообразования легких: гамартомы и их рентгенологические признаки.
• Саркомы и другие редкие первичные злокачественные опухоли дыхательной системы.
• Лимфангитный карциноматоз и необычные паттерны легочных метастазов.

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.