Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Сканирование правой подвздошной ямки в поперечной плоскости — метод первого выбора для детей (при сомнениях в диагнозе), молодых женщин (из-за высокой частоты сопутствующих патологий маточных труб) и беременных пациенток. Метод отлично подходит для пациентов с астеническим телосложением.
Ключевые эхографические признаки:
- Наличие слепо заканчивающейся трубчатой структуры диаметром 7 мм и более.
- Несжимаемость отростка при компрессии датчиком и отсутствие в нем перистальтики.
- Визуализация аппендиколита, дающего четкую акустическую тень.
- Изменения окружающих тканей: высокая эхогенность жировой клетчатки (свидетельствует об инфильтрации), свободная жидкость или абсцесс, а также отек купола слепой кишки.
- Локальная болезненность строго при надавливании датчиком над областью аппендикса.
При наличии опытного специалиста чувствительность УЗИ составляет 78–98%, а специфичность достигает 98%.
Ограничения и ловушки УЗИ
Главный недостаток ультразвукового метода — нормальный червеобразный отросток в большинстве случаев попросту не визуализируется. Следовательно, если диагност не нашел аппендикс, это не исключает развитие аппендицита.
Ложноотрицательные результаты могут быть связаны с очаговым воспалением верхушки, ретроцекальным расположением или заполнением просвета газом. Реже причиной ошибки становится массивно увеличенный отросток. Особая ловушка: при гангренозном или перфоративном процессе аппендикс может потерять свою «несжимаемость». Эта парадоксальная сжимаемость встречается у 55% взрослых пациентов с перфорацией и у 38% детей.
Ложноположительные диагнозы на УЗИ чаще всего провоцируют:
- Патологии придатков (расширенная маточная труба).
- Сгущенный кал, который на мониторе имитирует аппендиколит.
- Воспалительные заболевания кишечника и периаппендицит.
Компьютерная томография (КТ)
КТ — высокоточный инструмент с чувствительностью до 100% и специфичностью 95% (по данным экспертных центров). В отличие от УЗИ, на КТ чаще удается визуализировать даже нормальный отросток, что дает высокий процент истинно отрицательных заключений.
Томографические признаки воспаления:
- Диаметр отростка более 6 мм.
- Активное накопление контраста стенкой после внутривенного усиления.
- Аппендиколит (рентгеноконтрастная плотность у основания отечного отростка).
- Повышение плотности окружающей периаппендикулярной жировой клетчатки.
- Экстралюминальный газ (достоверный признак перфорации).
- Симптом «слепокишечной перекладины» — локальное утолщение стенки слепой кишки из-за отека в месте впадения аппендикса.
Широкое внедрение КТ в США позволило снизить частоту напрасных аппендэктомий с более чем 20% до уровня менее 9%, хотя некоторые исследования эту статистику оспаривают.
Поиск альтернативных диагнозов
Важнейшее преимущество КТ при болях в правой подвздошной ямке — способность установить правильный альтернативный диагноз (это удается в 89% случаев). К состояниям, клинически имитирующим аппендицит, относятся:
- Мезентериальный аденит и терминальный илеит.
- Дивертикулит Меккеля.
- Тифлит.
- Инфаркт сальника и эпиплоичный аппендажит.
Для сравнения, при болях в левой подвздошной ямке КТ является золотым стандартом диагностики острого дивертикулита, позволяя сразу оценить риск перфорации или формирования свища.
Обзорная рентгенография и тактика
Обзорный снимок брюшной полости выполняется лежа на спине. Его самостоятельное значение невелико, однако он может выявить рентгеноконтрастную тень аппендиколита, дополнив общую картину.
При выборе метода (УЗИ или КТ) необходимо опираться на поставленную клиническую задачу, телосложение пациента, доступность аппаратуры и квалификацию рентгенолога. Главное правило: лучевая диагностика не должна заменять качественную клиническую оценку хирурга. Ожидание очереди на КТ не должно приводить к задержке оперативного лечения и ухудшать исходы.
УЗ-триада аппендицита: слепая трубка, толще 7 мм, не сжимается датчиком.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли исключить острый аппендицит, если на УЗИ отросток не найден?
Нет. В норме аппендикс на УЗИ часто не визуализируется. Отрицательный результат исследования не исключает наличие воспаления.
Всегда ли воспаленный аппендикс не сжимается при надавливании?
В большинстве случаев он не сжимается, однако при перфорации или гангренозном процессе отросток может вновь стать сжимаемым (наблюдается у 38% детей и 55% взрослых с перфорацией).
Что такое симптом «слепокишечной перекладины» на КТ?
Это очаговое утолщение стенки слепой кишки, которое возникает из-за выраженного отека в месте отхождения воспаленного червеобразного отростка.
Какой метод лучше при подозрении на аппендицит у молодых женщин?
Методом выбора является УЗИ, так как оно позволяет исключить гинекологические патологии (например, расширение маточной трубы), которые часто имитируют клинику аппендицита, и не несет лучевой нагрузки.
Что ещё разобрать по теме
- Очаговый аппендицит верхушки отростка: сложности диагностики
- Дифференциальная лучевая диагностика с дивертикулитом Меккеля
- Сравнение КТ и УЗИ при диагностике терминального илеита и тифлита
- Эпиплоичный аппендажит и инфаркт сальника: КТ-семиотика
- Острый дивертикулит толстой кишки: классификация и осложнения на КТ
- Оптимизация лучевой нагрузки при КТ брюшной полости
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лучевая диагностика острого аппендицита» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.