Особенности визуализации
Свободный газ чаще всего скапливается в центральной части живота под передней брюшной стенкой или в карманах брюшины (peritoneal recesses). На стандартных абдоминальных окнах компьютерной томографии (КТ) небольшие объемы свободного газа могут быть трудноразличимы. Для того чтобы не пропустить опасную патологию, снимки необходимо просматривать в настройках широкого окна, а именно — в легочном окне.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости, выполненной в положении пациента лежа на спине, можно выявить два классических признака пневмоперитонеума:
- Симптом Риглера (Rigler's sign): газ визуализируется по обе стороны стенки кишки (как внутри просвета, так и снаружи в брюшной полости). Из-за этого петли кишки четко отделяются друг от друга и приобретают характерный «призрачный» вид.
- Контурирование серповидной связки (falciform ligament): связка четко обрисована газом с обеих сторон. Обычно этот признак виден в эпигастральной области, немного правее срединной линии.
Причины пневмоперитонеума без перитонита
Обнаружение свободного газа традиционно ассоциируется с острой хирургической патологией, однако существует целый ряд состояний, при которых пневмоперитонеум не сопровождается воспалением брюшины (перитонитом).
| Основные причины |
|---|
| Послеоперационный период (до 7 дней после вмешательства) |
| Бессимптомная («тихая») перфорация полого органа (часто у пожилых, пациентов без сознания или на стероидной терапии), которая самостоятельно отграничилась |
| Разрыв кисты при кистозном пневматозе кишечника (pneumatosis intestinalis) |
| Перитонеальный диализ |
| Распространение газа вниз из средостения при пневмомедиастинуме |
| Стеркоральная язва |
| Попадание воздуха через маточные трубы и влагалище |
Дифференциальная диагностика
Некоторые патологические процессы могут имитировать свободный газ. Классическим примером является поддиафрагмальный абсцесс.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки в положении стоя он может выглядеть как осумкованное скопление газа под правым куполом диафрагмы. Ключевым отличием на рентгенограмме является наличие горизонтального уровня жидкости. Для окончательного подтверждения поддиафрагмального абсцесса и его надежной дифференциации от истинного пневмоперитонеума применяют КТ с контрастным усилением.
Смежные состояния: газ в забрюшинном пространстве
Помимо пневмоперитонеума, газ может скапливаться в забрюшинном пространстве (retroperitoneum). Это происходит при перфорации язвы задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, осложнениях дивертикулярной болезни сигмовидной кишки, а также после колоноскопии (ятрогенные причины).
На рентгенограмме лежа на спине свободный забрюшинный газ лучше всего виден в боковых отделах живота (фланках) или вокруг почек. На КТ (также в легочном окне) газ четко визуализируется в околопочечных пространствах и вокруг нижней полой вены.
Особенность: забрюшинный газ может распространяться краниально (в средостение) и каудально (в ягодичную область и бедро). Наличие газа в мягких тканях левого бедра считается классическим признаком перфорации дивертикула.
Вопросы с занятий и экзамена
В каком окне на КТ нужно искать небольшие скопления свободного газа в брюшной полости?
Свободный газ необходимо искать в настройках широкого окна — так называемом легочном окне (W: 1500, L: -600), так как на стандартных абдоминальных сканах его легко не заметить.
Что такое симптом Риглера на рентгенограмме?
Это признак пневмоперитонеума, при котором стенка кишки отчетливо видна с двух сторон, поскольку газ присутствует и внутри ее просвета, и снаружи (свободный газ в брюшной полости).
Может ли пневмоперитонеум быть нормой или протекать доброкачественно?
Да, пневмоперитонеум без перитонита может наблюдаться до 7 дней после операций, при перитонеальном диализе, разрыве кист при пневматозе кишечника или при распространении воздуха из пневмомедиастинума.
Что ещё разобрать по теме
- Газ в стенке кишки и инфаркт кишечника
- Кистозный пневматоз кишечника
- Эмфизематозный пиелонефрит и газ в мочевыводящих путях
- Дифференциальная диагностика дилатации тонкой и толстой кишки
- Причины дилатации желудка: механическая обструкция и заворот
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пневмоперитонеум» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.