Желчнокаменный илеус

Механизм развития (патогенез)

Развитие желчнокаменного илеуса напрямую связано с тяжелым, длительно текущим воспалением стенки желчного пузыря. На фоне хронического воспалительного процесса формируется пролежень, через который крупный конкремент мигрирует непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, камень попадает в желудочно-кишечный тракт, полностью минуя систему общего желчного протока.

Продвигаясь по пищеварительной трубке, конкремент рано или поздно застревает в наиболее узком участке. Как правило, это терминальный отдел подвздошной кишки (петли, расположенные в полости малого таза). Закупорка просвета приводит к развитию механической тонкокишечной непроходимости (ТКН).

Рентгенологическая и КТ-картина

Специфическая рентгенологическая триада или другие классические признаки присутствуют только в 38% случаев. У большинства пациентов (>50%) на обзорной рентгенограмме брюшной полости определяются лишь неспецифические признаки кишечной непроходимости.

Особенности визуализации самого желчного камня:

• На обзорной рентгенограмме конкремент удается идентифицировать примерно у трети пациентов.
• На компьютерной томографии (КТ) обнаружить камень сложнее, чем кажется: менее 15% желчных камней имеют достаточную степень кальцификации. Из-за этого на томограммах камень по своей рентгеновской плотности часто сливается с обычным кишечным содержимым.
• КТ-топограмма (scout image) может демонстрировать лишь несколько раздутых газом петель, так как при выраженной непроходимости большинство петель заполнено жидкостью, и естественный газовый контраст отсутствует.

Пневмобилия: дифференциальная диагностика

Примерно у 33% пациентов с желчнокаменным илеусом на рентгенограммах определяется газ в желчевыводящих путях — пневмобилия. Чувствительность КТ в выявлении этого признака достигает 95–100%.

Крайне важно отличать пневмобилию от газа в воротной вене:

1. Пневмобилия характеризуется ветвящимся рисунком, при этом газ более выражен и сконцентрирован в центральных отделах (ближе к воротам печени).
2. Газ в воротной вене обычно распределяется на периферии, скапливаясь в мелких венозных ветвях по краю печеночной паренхимы.

Помимо желчнокаменного илеуса, пневмобилию могут вызывать и другие факторы:

• Предшествующая сфинктеротомия или иные операции на желчевыводящих путях (самая частая причина).
• Перфорация пептической язвы с прорывом в общий желчный проток.
• Формирование злокачественной фистулы.
• Возрастная слабость сфинктера Одди у пожилых пациентов.
• Предшествующее бессимптомное, самостоятельное отхождение желчного камня.

Инвагинация кишечника у взрослых

Еще одной важной причиной ТКН является инвагинация (intussusception). В отличие от педиатрической практики, у взрослых это состояние почти всегда вторично и развивается на фоне новообразований. Опухоли, такие как подслизистые липомы, лимфомы или метастазы меланомы, выступают в роли так называемой «ведущей точки» (lead point), которая тянет за собой стенку кишки.

• На обзорной рентгенограмме: инвагинат может выглядеть как мягкотканное объемное образование, частично оконтуренное газом. При осевой проекции (end-on) выявляется симптом «мишени» (target sign) — два концентрических кольца жировой плотности, которые чередуются с мягкотканными структурами.
• На КТ с 3D-реконструкцией: четко видно, как инвагинат (intussusceptum) втягивает брыжеечный жир внутрь просвета влагалища инвагината (intussuscipiens). КТ часто позволяет точно идентифицировать опухоль, послужившую первопричиной.

Тактика и выбор методов визуализации при ТКН

Хотя ультразвуковое исследование (УЗИ) способно показать заполненные жидкостью расширенные петли тонкой кишки, оно, как правило, не позволяет достоверно установить уровень и причину непроходимости (грыжа, спайки, желчный камень или опухоль). По этой причине рутинное применение УЗИ при подозрении на ТКН не рекомендуется.

Если клиническая картина указывает на полную непроходимость и пациенту однозначно показано экстренное хирургическое вмешательство, расширенное рентгенологическое обследование не является строго обязательным. Тем не менее, абсолютное большинство хирургов считают предоперационную КТ крайне полезной для точной топографической диагностики и планирования хода операции (например, для выявления ущемленной паховой грыжи).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Рентгенологические признаки классической тонкокишечной непроходимости (ТКН)
• КТ-диагностика ущемленных грыж (на примере паховой грыжи)
• Симптом «мишени» (target sign) при опухолевых инвагинациях
• Слабость сфинктера Одди как причина спонтанной пневмобилии
• Дифференциальная лучевая диагностика газа в воротной вене

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.