Лучевая диагностика острого живота

Смена парадигмы в визуализации

Исторически обзорная рентгенография брюшной полости (Plain Abdominal Radiograph, AXR) была первым и главным шагом в диагностике неотложных состояний. Сегодня ее место уверенно заняла компьютерная томография (КТ). Для минимизации лучевой нагрузки, что особенно критично для детей, беременных и пациентов с хроническими патологиями (например, при болезни Крона), активно используются УЗИ и МРТ. Также в практику внедряются протоколы низкодозовой КТ и итеративной реконструкции.

Обзорный снимок живота в неэкстренных ситуациях обладает крайне низкой диагностической ценностью. Исключения составляют лишь контроль пассажа проглоченных рентгеноконтрастных инородных тел, поиск конкрементов мочевыводящих путей и оценка времени транзита при запорах. При частых острых воспалительных процессах — холецистите, аппендиците, дивертикулите или панкреатите — рентгенография неинформативна. В этих случаях метода следует избегать, отдавая приоритет клинической картине, УЗИ или томографии.

Стандартный протокол и строгие показания

Рентгенография при «остром животе» оправдана исключительно тогда, когда её результат способен изменить диагноз или тактику ведения пациента.

Обоснованные показания:

• Диагностика перфорации полого органа (поиск пневмоперитонеума).
• Оценка дилатации петель при кишечной непроходимости.
• Изучение состояния стенки кишки (на фоне колита или ишемии).
• Поиск инородных тел в брюшной полости.

В стандартный экстренный протокол входят два исследования:

1. Рентгенография живота лежа на спине (supine AXR). Выполняется при опорожненном мочевом пузыре. В зону снимка должны попасть анатомические структуры от куполов диафрагмы до запирательных отверстий (грыжевых ворот).
2. Рентгенография грудной клетки стоя (erect CXR). Этот этап критически важен для выявления свободного газа. Для максимальной точности пациент должен провести в вертикальном положении около 10 минут перед снимком — так газ успеет подняться в наивысшую точку.

Примечание: Популярная ранее рентгенография живота в положении стоя (erect AXR) для оценки уровней жидкости и газа в настоящее время не рекомендуется. Доказано, что метод ненадежен и часто дает ложные результаты.

Пневмоперитонеум: поиск свободного газа

Наличие свободного газа почти всегда свидетельствует о перфорации полого органа (самая частая причина — прободная пептическая язва, в то время как при перфоративном аппендиците этот признак встречается редко). Газ также может появиться из-за ишемии кишечника, тяжелой обструкции, воспалительных заболеваний или ятрогенных повреждений после колоноскопии.

При анализе рентгенограммы грудной клетки стоя газ лучше всего виден под правым куполом диафрагмы — он четко контрастирует с гладкой поверхностью печени. Слева диагностика сложнее из-за наложения газового пузыря желудка и ободочной кишки. Иногда скопления под обоими куполами сливаются по средней линии, образуя симптом купола (Cupola sign).

Признаки газа на снимке лежа на спине (важно для пациентов без сознания, с травмами или на стероидной терапии, маскирующей клинику):

• Газ в правом верхнем квадранте (у 50% пациентов): скапливается вокруг печени, в гепаторенальном кармане Моррисона или щели круглой связки.
• Симптом Риглера (Rigler's sign): феномен двойной стенки. Газ присутствует и в просвете, и в брюшной полости, четко очерчивая кишечную стенку.
• Контурирование связок: свободный газ делает видимой серповидную связку или очерчивает медиальную пупочную связку, формируя симптом перевернутой буквы V (Inverted V sign).
• Скопления газа треугольной формы между петлями кишечника.

Состояния, имитирующие пневмоперитонеум

Не каждое просветление под диафрагмой означает перфорацию. Существует ряд патологий, создающих картину псевдопневмоперитонеума:

• Синдром Хилаидити (Chilaiditi syndrome) — интерпозиция петли кишки между диафрагмой и печенью.
• Поддиафрагмальные абсцессы.
• Дисковидные (субсегментарные) ателектазы базальных отделов легких (Curvilinear atelectasis).
• Анатомические неровности и выбухания контура диафрагмы.
• Скопления поддиафрагмальной жировой клетчатки.
• Кисты на фоне пневматоза кишечника (Pneumatosis intestinalis).

При любых диагностических сомнениях самым чувствительным методом является КТ, способная обнаружить минимальные пузырьки газа над печенью. В качестве компромиссной альтернативы может применяться рентгенография в латеропозиции (на левом боку), где газ скапливается между латеральным краем печени и стенкой живота.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патологическое распределение газа в забрюшинном пространстве и билиарном тракте.
• Оценка дилатации кишечника при различных видах непроходимости.
• Алгоритм лучевого контроля за продвижением проглоченных инородных тел.
• Снижение кумулятивной дозы радиации: принципы итеративной реконструкции.

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.