Переломы латерального мыщелка большеберцовой кости
Компьютерная томография (КТ) играет решающую роль в хирургическом планировании и диагностике переломов латерального мыщелка. Метод позволяет точно визуализировать количество костных фрагментов и измерить степень депрессии (смещения отломков вниз).
- Хирургический критерий: ключевой показатель для операции — депрессия суставной поверхности более 10 мм. Она измеряется по вертикали от самой нижней точки неповрежденного медиального мыщелка до самого глубокого смещенного фрагмента латерального.
- Рентгенологические признаки скрытых повреждений: при малозаметных травмах следует искать три симптома:
- Размытие или потеря четкости кортикального слоя латерального мыщелка.
- Участки склероза под мыщелком — результат вколачивания (импакции) субкортикальных трабекул.
- Латеральное смещение края кости. В норме воображаемая вертикальная линия плавно переходит с наружного края мыщелка бедра на край большеберцовой кости. При переломе со смещением этот контур прерывается.
Мелкие костные фрагменты и отрывные травмы
Обнаружение мелких костных теней вокруг колена недопустимо списывать на безобидную «костную стружку». Как правило, это отрывные переломы, которые возникают от воздействия огромной силы в местах крепления связок и сухожилий.
- Отрыв передней крестообразной связки (ПКС): наиболее характерен для подростков, у которых связка прочнее точки её костного прикрепления. На прямой рентгенограмме фрагмент межмыщелкового возвышения (anterior tibial eminence) виден по центру суставной щели, а на боковой — в передней половине сустава. Для оценки смещения используют классификацию Мейерса и МакКивера (от Типа I с минимальным смещением до Типов III и IV с ротацией и оскольчатым раздроблением).
- Перелом Сегонда (Segond fracture): небольшой фрагмент у верхнелатерального края большеберцовой кости, часто накладывающийся на головку малоберцовой кости. Возникает при варусном механизме из-за натяжения латеральной капсулярной связки. Это 100% сигнал о тяжелой травме — разрыве ПКС и медиального мениска.
- Отрыв головки малоберцовой кости: так называемый дугообразный симптом (arcuate sign). Указывает на фатальное повреждение структур заднелатерального угла (коллатеральной и дугообразной связок, сухожилия бицепса бедра). Пропуск этой травмы гарантирует пациенту хроническую нестабильность.
Травмы надколенника: переломы и вывихи
Переломы надколенника чаще всего становятся следствием прямого удара или резкого сокращения четырехглавой мышцы бедра. Их визуализация зависит от типа плоскости излома.
- Поперечные переломы: составляют до 60% случаев и прекрасно видны в боковой (латеральной) проекции.
- Вертикальные (15%) и оскольчатые переломы: трудноразличимы на стандартном переднезаднем снимке из-за наложения тени бедра. При клиническом подозрении обязательно назначается аксиальная проекция (skyline view) при согнутом колене.
- Двудольный надколенник (bipartite patella): это вариант нормы, который легко спутать с переломом. В отличие от травмы, аномальный фрагмент имеет склерозированные (плотные) края, превышает по размеру дефект на основной кости и всегда локализуется в верхнелатеральном квадранте.
- Вывих надколенника: часто вправляется самопроизвольно до рентгена. Признаками перенесенного вывиха могут быть отрывной фрагмент медиальной пателлофеморальной связки или костно-хрящевой осколок латерального мыщелка бедра. В отличие от отрыва ПКС, при вывихе костный фрагмент виден вдали от центра сустава и зачастую только в одной проекции.
Оценка смежных суставов: голеностоп
При обследовании пациентов с травмами нижней конечности важно помнить о биомеханике смежных суставов. Голеностоп рассматривается как единое кольцо из костей и связок.
- Стабильность: повреждение стабильно только при единственном изолированном разрыве этого кольца. Сочетание двух и более повреждений (например, наружной лодыжки и синдесмоза) делает травму нестабильной, что требует операции.
- Проекция голеностопной вилки (mortice view): выполняется с внутренней ротацией стопы на 10 градусов. В отличие от классической прямой проекции, она изолирует тень малоберцовой кости от таранной, позволяя легко выявить расширение латерального канала и переломы наружной лодыжки.
Правило аксиальной проекции: если клиника кричит о переломе или вывихе надколенника, а на прямом снимке патологии нет — делай снимок при согнутом колене (skyline view).
Вопросы с занятий и экзамена
Как на рентгенограмме отличить отрыв ПКС от фрагмента при вывихе надколенника?
При отрыве передней крестообразной связки костный фрагмент располагается строго по центру суставной щели на обеих проекциях. При вывихе надколенника осколок смещен к периферии и часто визуализируется только в одной плоскости.
В чём главная опасность отрывного перелома головки малоберцовой кости?
Этот перелом свидетельствует о разрушении связок заднелатерального угла и в 90% случаев сочетается с разрывом крестообразных связок. Без своевременной операции у пациента разовьется хроническая заднелатеральная нестабильность колена.
Как не спутать перелом надколенника с двудольной костью (bipartite patella)?
Фрагмент двудольного надколенника всегда находится в верхнелатеральном квадранте, имеет четкие уплотненные (склерозированные) края, а его размер обычно больше визуализируемого дефекта в основной кости.
Что ещё разобрать по теме
- Классификация переломов межмыщелкового возвышения по Мейерсу и МакКиверу
- Анатомия и лучевая диагностика заднелатерального угла коленного сустава
- Биомеханика голеностопного сустава: концепция костного кольца
- Методика выполнения аксиальных проекций надколенника (skyline, sunrise views)
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лучевая диагностика травм коленного сустава» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Костно-мышечная система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.