Отрывные переломы

Механизм и локализация (синдром «пальца лыжника»)

Классическим примером отрывного перелома является травма в области пястно-фалангового сустава большого пальца кисти. Она затрагивает локтевую коллатеральную связку (ulnar collateral ligament).

Чаще всего повреждение происходит при резком переразгибании (гиперэкстензии) и скручивании. В клинической практике это часто называют синдромом «пальца лыжника» (skier's thumb), так как травма типична для лыжников: при падении большой палец застревает в ремешке лыжной палки, принимая на себя разрушительную нагрузку.

С точки зрения патоморфологии, травма может протекать как изолированное повреждение мягких тканей (разрыв самой связки). Однако нередко прочная связка выдерживает натяжение, но отрывает фрагмент кости от основания проксимальной фаланги. На рентгенограмме, выполненной в передне-задней проекции, этот костный фрагмент хорошо визуализируется по локтевой поверхности основания фаланги. Для более детальной оценки состояния мягких тканей применяется УЗИ (ultrasound) или магнитно-резонансная томография (MRI).

Специфические группы пациентов

Отрывные переломы и схожие с ними стрессовые повреждения сильно зависят от возраста, уровня физической активности и состояния костной ткани пациента. Выделяют несколько ключевых групп риска:

• Спортсмены и лица с незрелым скелетом. У этой группы сухожилия и связки часто оказываются прочнее зон роста кости. В результате резкого мышечного сокращения происходят отрывные переломы в области апофизов (мест прикрепления сухожилий к костям таза и других сегментов).
• Экстремальные спортсмены и новобранцы. Подвержены усталостным (стрессовым) повреждениям в местах прикрепления сухожилий. Такие микротравмы не всегда видны на рентгене, поэтому золотым стандартом их диагностики является МРТ.
• Пожилые пациенты. Страдают от переломов на фоне недостаточности костной ткани (insufficiency fractures), вызванной остеопорозом или остеомаляцией. Уязвимыми зонами становятся крестец и заднее полукольцо таза. Риск таких переломов многократно возрастает после прохождения лучевой терапии по поводу онкогинекологических заболеваний.

Анатомия и стабильность тазового кольца

Для понимания биомеханики отрывных и других видов переломов необходимо знать строение тазового кольца. Оно состоит из крестца (sacrum) и безымянных/тазовых костей (innominate bones). Каждая тазовая кость — это результат сращения трех структур: подвздошной (ilium), седалищной (ischium) и лобковой (pubis) костей.

Ключевым фактором стабильности таза являются не только кости, но и связочный аппарат. Нестабильность таза может возникнуть даже без единого перелома, исключительно из-за разрыва связок. Основные стабилизирующие структуры:

1. Крестцово-подвздошные суставы (КПС): Удерживаются передними и задними крестцово-подвздошными связками. При этом задние связки являются самыми прочными в этой области.
2. Центральная часть: Крестцово-остистая (sacrospinous) и крестцово-бугорная (sacrotuberous) связки жестко ограничивают наружную ротацию тазовых костей.
3. Передний отдел: Связки лобкового симфиза (symphyseal ligaments) удерживают переднее полукольцо, предотвращая его расхождение (диастаз).

Биомеханика травмы и классификация

Тазовое кольцо ломается по определенным законам биомеханики. Переднее полукольцо является самым слабым местом конструкции. Поэтому любая травма тазового кольца изначально приводит к повреждению ветвей лобковой кости или разрыву лобкового симфиза. Разрушение структур заднего полукольца происходит только после того, как поврежден передний отдел.

В травматологии действует жесткое «Правило кольца»: учитывая замкнутую кольцевидную конфигурацию таза, для его смещения требуется более одной точки разрушения. Множественные переломы или сочетание перелома с разрывом связок здесь считаются нормой.

Переломы таза и вертлужной впадины у молодых пациентов — это результат высокоэнергетической травмы (high-energy injuries). На них приходится 8-9% всех тупых травм. Они опасны высокой летальностью из-за риска жизнеугрожающего кровотечения (life-threatening haemorrhage) и повреждения внутренних органов (visceral injury). Тяжесть повреждения кольца прямо коррелирует с вероятностью этих осложнений. Распознавание паттерна травмы определяет дальнейшую тактику — правильное приложение корректирующих сил или внутренний остеосинтез.

Исторические названия (перелом Мальгеня, «открытая книга») сегодня заменены на классификацию Young and Burgess, основанную на векторе приложенной силы:

• APC (Anterior-posterior compression) — передне-задняя компрессия.
• LC (Lateral compression) — латеральная компрессия.
• VS (Vertical shear) — вертикальный сдвиг.
• Complex — комбинированные (гибридные) травмы.

Передне-задняя компрессия (Тип APC 1)

Повреждения от передне-задней компрессии чаще всего возникают при лобовых столкновениях (head-on collision). Силы в этом случае действуют строго в передне-задней плоскости.

Самым легким вариантом является тип APC 1 (AP type 1). Он включает в себя:

• Диастаз (расхождение) лобкового симфиза менее 2.5 см (symphyseal diastasis <2.5 cm);
• ИЛИ вертикальные переломы ветвей лобковой кости.

Именно вертикальный паттерн перелома ветвей лобковой кости позволяет легко отличить этот тип травмы от других повреждений при анализе рентгенограммы в стандартной передне-задней проекции.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Клиническая картина и хирургическое лечение «пальца лыжника».
• Стрессовые переломы апофизов: визуализация на МРТ у молодых спортсменов.
• Остеопороз и лучевая терапия как триггеры переломов недостаточности крестца.
• Подробный разбор латеральной компрессии (LC) и вертикального сдвига (VS) по классификации Young and Burgess.
• Протоколы остановки жизнеугрожающего кровотечения при тяжелых переломах тазового кольца.

Другие темы раздела «Костно-мышечная система»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.