Вывихи плечевого сустава и сопутствующие травмы
Самый распространенный тип — передний вывих, при котором головка плечевой кости уходит под клювовидный отросток. При оценке стандартной AP-рентгенограммы нужно прицельно искать типичные костные дефекты:
- Повреждение Хилла-Сакса (Hill-Sachs lesion): клиновидный вдавленный дефект задне-верхней части головки плеча. Выглядит как рентгеноконтрастная линия, но точнее оценивается на аксиальных снимках или МРТ (зона ушиба кости).
- Костное повреждение Банкарта (Bony Bankart): отрыв передне-нижнего края суставной впадины лопатки. Фрагменты размером более 5 мм резко повышают риск повторных вывихов.
Задний вывих встречается редко (менее 5% случаев). Из-за внутренней ротации головка плеча на прямой проекции приобретает форму «электрической лампочки» (light-bulb shape), без сильного медиального смещения. Окончательно подтверждается на аксиальной проекции.
Редкий и опасный вариант — нижний вывих (luxatio erecta). Рука фиксируется в положении гиперотведения. Сопровождается максимальным риском повреждения сосудисто-нервного пучка и вращательной манжеты.
Переломы проксимального отдела плечевой кости
Эти переломы типичны для пожилых пациентов. Линии излома обычно проходят по сросшимся зонам роста: анатомической и хирургической шейкам, большому и малому бугоркам.
Для оценки тяжести используется классификация Нира (Neer classification). Значимым считается смещение фрагментов более чем на 1 см или их ротация более чем на 45 градусов. В 85% случаев перелом многооскольчатый, но без смещения (однофрагментарный), поэтому вправляется закрытым путем.
Важно помнить об осложнениях: при переломах хирургической шейки острые края диафиза могут повредить подмышечную артерию и плечевое сплетение. Большая грудная мышца тянет диафиз, вызывая его медиальное смещение.
Травмы акромиально-ключичного сустава (АКС)
Стабильность АКС обеспечивают акромиально-ключичные (АКС) и клювовидно-ключичные (CC) связки. В норме нижние кортикальные слои ключицы и акромиона должны лежать на одной линии, а расстояние от ключицы до клювовидного отростка не должно превышать 13 мм.
Степени повреждения по Rockwood:
- Grade 1: Растяжение связок, расхождения в суставе нет.
- Grade 2: Связки АКС разорваны, но CC интактны. Ключица приподнята, но не выходит за верхний край акромиона. Клювовидно-ключичное расстояние в норме.
- Grade 3: Разорваны все связки. Расстояние до клювовидного отростка >13 мм, ключица поднимается выше акромиона. Показана операция.
Для дифференцировки 2 и 3 степеней может использоваться стресс-рентгенография с подвешиванием грузов к запястьям.
Локтевой сустав и скрытые переломы
При травмах локтя критически важна оценка состояния мягких тканей. Главный маркер — симптом жировой подушки (Fat pad sign). При появлении жидкости (выпота) жир вытесняется из ямок плечевой кости и становится виден на боковом снимке как участок просветления. Видимость задней жировой подушки — это всегда патология, требующая поиска скрытого перелома.
У детей чаще всего встречается скрытый надмыщелковый перелом (часто по типу «зеленой ветки»). Для его выявления используют правило передней плечевой линии: на боковой рентгенограмме линия, идущая по переднему краю плечевой кости, должна пересекать хотя бы переднюю треть головки мыщелка. Если линия проходит спереди, значит, дистальный фрагмент смещен кзади. Это опасное состояние, так как проксимальный край кости может разорвать плечевую артерию, срединный или локтевой нервы.
Для заднего вывиха плеча: симптом «электрической лампочки» на AP-проекции — из-за ротации головка плеча выглядит идеально круглой, как лампа накаливания.
Вопросы с занятий и экзамена
Зачем делать рентген после вправления вывиха плеча?
Контрольная рентгенография (в двух проекциях) строго обязательна для подтверждения правильного положения костей и поиска мелких отломков, которые могли появиться при репозиции.
Что такое обратное повреждение Хилла-Сакса?
Это вдавленный дефект на передней поверхности головки плечевой кости. В отличие от классического повреждения, он возникает как осложнение заднего вывиха плеча.
Зачем проводят рентгенографию АКС с нагрузкой?
Грузы, прикрепленные к запястьям, создают тягу вниз (дистракцию). Это помогает визуализировать скрытое расхождение ключицы и клювовидного отростка, чтобы отличить 2 степень повреждения от 3 по классификации Rockwood.
Когда после вправления вывиха показана МРТ?
МРТ назначают, если суставные поверхности вправились, но сохраняется смещение (суставная щель расширена). Это делается для поиска ущемленных мягких тканей, например, подлопаточной мышцы.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности выявления переломов латерального надмыщелка у детей (центры окостенения).
- Дифференциальная диагностика аномалии развития Os Acromiale и перелома.
- Механика отрыва большого бугорка при тракции сухожилием надостной мышцы.
- Оценка признаков многоплоскостной нестабильности плечевого сустава на МРТ.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лучевая диагностика травм плечевого пояса и плечевой кости» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Костно-мышечная система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.