Переломы таранной кости
Наиболее частая, хотя в общей статистике довольно редкая травма — перелом шейки таранной кости (talar neck). Патология возникает при воздействии мощной силы снизу вверх в подошву. Главная опасность заключается в том, что смещение отломков может нарушить ретроградное кровоснабжение тела кости, что приводит к аваскулярному некрозу (avascular necrosis).
Переломы латерального отростка возникают под действием срезывающих сил (shearing forces) при эверсии стопы. Линия перелома часто уходит в задний подтаранный сустав. Эту травму нередко пропускают на первичных снимках, что в дальнейшем ведет к несращению отломков и тяжелому подтаранному остеоартрозу. Для точной оценки вовлечения суставной поверхности обязательно назначают КТ.
Отрывные переломы (avulsion) чаще всего локализуются на тыльной поверхности головки таранной кости (отрыв фрагмента суставной капсулой) и редко имеют выраженное клиническое значение. Кроме того, на медиальной поверхности купола таранной кости может визуализироваться остеохондральный дефект (Osteochondral Defect, OCD).
Повреждения пяточной кости
При анализе рентгенограмм пяточной кости (calcaneus) ключевым параметром является угол Бёлера (Bohler angle), который в норме составляет 30°. При переломах заднего отдела свод кости опускается, угол уплощается (flattening), и контрольные точки выстраиваются почти в прямую линию.
Выделяют два основных типа переломов:
- Языкообразный (Tongue-type fracture): V-образная линия направлена от задней поверхности к телу кости. Характеризуется нарушением конгруэнтности подтаранного сустава.
- Вертикальный косой (Vertical oblique): линия спускается вертикально позади суставной зоны. Является внесуставным повреждением (extra-articular injury).
Также встречается перелом переднего отростка, проявляющийся стойкой болью в среднем отделе стопы. Его лучше всего видно на сагиттальных КТ-реконструкциях.
Травмы плюсневых костей
Инверсия голеностопа часто сопровождается травмами переднего отдела стопы. Отрывной перелом основания V плюсневой кости возникает из-за резкого натяжения короткой малоберцовой мышцы (peroneus brevis). Поскольку это очень частая травма, все боковые рентгенограммы голеностопного сустава должны обязательно захватывать основание V плюсневой кости.
У детей эту травму важно дифференцировать от нормального несросшегося апофиза. Зона роста (lucent growth plate) всегда ориентирована продольно (longitudinal), в то время как линия перелома проходит поперечно (transversely).
Другой тип — перелом Джонса (Jones fracture) — локализуется чуть дистальнее, захватывая диафизы IV и V плюсневых костей. Он возникает при инверсии в состоянии подошвенного сгибания (plantar flexion) и отличается высоким риском несращения.
Стресс-переломы («маршевые переломы») — следствие микротравматизации. Излюбленная локализация — диафиз II плюсневой кости. На ранних стадиях типичная линия просветления не видна, обнаруживается лишь периостальная реакция. Если рентген не выявил патологии, но боль сохраняется, снимок повторяют через 10–14 дней. Спортсменам для ранней диагностики показана МРТ.
Повреждение Лисфранка
Повреждение Лисфранка (Lisfranc Injury) — это переломовывихи предплюсне-плюсневого сочленения. Классическая картина включает перелом основания II плюсневой кости с латеральным смещением остальных плюсневых костей.
Для диагностики оценивают соосность суставов:
- Прямая проекция (AP view): медиальный кортикальный слой основания II плюсневой кости должен находиться на одной линии с медиальным краем промежуточной клиновидной кости. Нарушение оси указывает на латеральное смещение.
- Косая проекция (Oblique view): медиальный край III плюсневой кости должен совпадать с медиальным краем латеральной клиновидной кости.
Скрытые повреждения (оккультные) без явного смещения на обычных снимках могут не определяться. В таких случаях выполняют рентгенографию стоя с осевой нагрузкой (weight-bearing views) или назначают компьютерную томографию для выявления микросмещений и мелких отрывных фрагментов.
Для быстрого исключения повреждения Лисфранка запомните «Правило 2-3»: на прямой рентгенограмме оцениваем ось II плюсневой кости, а на косой — ось III плюсневой. Любая «ступенька» в этих линиях — признак вывиха.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем главная опасность переломов шейки таранной кости?
В риске развития аваскулярного некроза. При сильном смещении отломков повреждается сосудистая сеть, обеспечивающая ретроградное кровоснабжение тела таранной кости.
Как отличить перелом основания V плюсневой кости от зоны роста у детей?
Необходимо оценить направление рентгенопрозрачной линии. Линия перелома проходит строго поперечно, а нормальная ростковая зона несросшегося апофиза ориентирована продольно.
Что делать, если клинически есть подозрение на стресс-перелом плюсневой кости, но рентгенограмма в норме?
Следует повторить рентгенографию через 10–14 дней — за это время появится периостальная реакция. Альтернативный метод ранней диагностики (особенно у спортсменов) — проведение МРТ.
Как выявить скрытое повреждение Лисфранка?
Если стандартные рентгенограммы не показывают отклонений, но клиническое подозрение велико, необходимо выполнить рентген с осевой нагрузкой (в положении стоя) или КТ стопы.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы формирования остеохондральных дефектов купола таранной кости
- Анатомические особенности кровоснабжения таранной кости и пути развития аваскулярного некроза
- Показания к оперативному и консервативному лечению переломов Джонса
- Дифференциальная диагностика видов периостальных реакций при стресс-переломах
- КТ-семиотика оскольчатых переломов латерального отростка таранной кости
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лучевая диагностика травм стопы» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Костно-мышечная система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.