Синдром диабетической стопы (лучевая диагностика)

Рентгенография и МРТ-семиотика остеомиелита

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить эрозивно-деструктивные процессы в костной ткани (например, на латеральной поверхности предплюсне-плюсневого сустава). Однако ведущим методом является МРТ, где применяются режимы Т1, STIR и Т1 с контрастным усилением.

• Кожные дефекты: визуализируется язва и свищевой ход (sinus tract), который направляется к подлежащей кости или суставу.
• Отек костного мозга: характеризуется низким сигналом на Т1-взвешенных изображениях и высоким на Т2/STIR. При остеомиелите отек носит более диффузный характер, накапливает контраст и, как правило, затрагивает одну кость по одну сторону от сустава. Интенсивность аномалий сигнала при инфекции выше.
• Мягкие ткани: наблюдаются целлюлит, потеря сигнала от подкожной жировой клетчатки, возможно формирование абсцессов.

Дифференциальная диагностика: Стопа Шарко vs Остеомиелит

Отличить нейропатическую остеоартропатию от инфекционного поражения бывает сложно, так как фрагментация костей, подвывихи, вывихи, отек мягких тканей и изъязвления встречаются в обоих случаях.

Признаки нейропатии (стопы Шарко) без инфекции:

• Вовлечение костей: поражается сразу множество костей.
• Сигнал кости и отек: характерен низкий сигнал субхондральной кости на Т1 и Т2, что соответствует остеосклерозу на рентгенограмме. Отек носит околосуставной характер, так как первично страдает сустав.
• Специфические находки: чаще встречаются субхондральные кисты и внутрисуставные тела. Периостальная реакция (образование новой кости) локализуется исключительно в фалангах и плюсневых костях.
• Особенности выпота: при контрастировании суставного выпота виден тонкий ободок накопления (thin rim enhancement).

Признаки присоединения инфекции:

• Поражение, как правило, одной кости с усилением эрозивного процесса.
• Толстый ободок накопления контраста вокруг выпота (thick rim enhancement).
• Формирование свищевого хода и крупные скопления жидкости рядом с инфицированными суставами.

Лучевая диагностика септического артрита

Септический артрит (septic arthritis) возникает преимущественно из-за гематогенного обсеменения синовиальной оболочки. Из-за отсутствия в ней базальной мембраны инфекция крайне быстро попадает в полость сустава. Ранняя диагностика критически важна для предотвращения деструкции хряща ферментами и стойкой инвалидизации.

1. МРТ с гадолинием и подавлением жира: золотой стандарт с чувствительностью 100%. Главный критерий — сочетание выпота и интенсивного накопления контраста утолщенной синовиальной оболочкой (имеет промежуточный сигнал на Т2).
2. УЗИ: информативно для мелких и поверхностных суставов. Выявляет выпот, утолщение синовии и усиление васкуляризации.
3. КТ: применяется при противопоказаниях к МРТ для оценки костных эрозий, деструкции или для навигации при пункции.
4. Рентгенография: на ранних стадиях неинформативна. Появление видимых изменений (сужение щели, лизис субхондральной пластинки, эрозии) является поздним признаком и говорит о плохом прогнозе.

Визуализация после ампутации

Основная цель исследования после ампутации — поиск инфекции в крае резекции. Это клинически сложная задача. Диагностические критерии используются те же, что и для первичного поражения. Важный нюанс: изменения МР-сигнала, вызванные естественным хирургическим отеком, не следует принимать за остеомиелит. При этом у пациентов с диабетом объем послеоперационного отека обычно невелик.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Клиническая картина септического артрита и группы риска (внутривенная наркомания, эндокардит).
• Особенности поражения суставов у лиц, употребляющих внутривенные наркотики (грудино-ключичный сустав).
• Патогенез быстрого распространения инфекции в синовиальной оболочке.
• Роль КТ и рентгеноскопии в навигации при диагностических пункциях.
• МР-характеристики утолщенной синовиальной оболочки на Т2-взвешенных изображениях.

Другие темы раздела «Костно-мышечная система»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.