Инфекция или инфаркт: проблема серповидноклеточной анемии
Пациенты с серповидноклеточной анемией имеют высокую предрасположенность к остеомиелиту. Это связано с рецидивирующими инфарктами селезенки, ведущими к аутоспленэктомии (autosplenectomy), а также с наличием очагов некроза в самих костях. Возбудителем номер один выступает Salmonella, за ней следуют стафилококки.
Главная трудность лучевой диагностики — отличить остеомиелит от асептического инфаркта кости. Оба состояния вызывают острую боль и меняют сигнал на МРТ.
- Рентгенография: В первые 10 дней малоинформативна. Позже появляются признаки остеолиза (osteolysis) и периостальная реакция.
- МРТ: Оптимальный метод. Инфекция дает выраженный отек костного мозга (bone marrow oedema) и постконтрастное усиление. Инфаркты же имеют характерный извилистый, змеевидный вид (serpiginous appearance).
- Сцинтиграфия: Исследование с мечеными лейкоцитами и 99mTc-серным коллоидом помогает окончательно разграничить эти два состояния.
Туберкулезные и грибковые поражения
Специфические костные инфекции часто развиваются у лиц с иммуносупрессией или посещавших эндемичные зоны.
Туберкулез: Характерно образование «холодных» абсцессов. Например, при туберкулезном дисците поясничного отдела гнойные массы могут спускаться вдоль поясничной мышцы (psoas muscle) в полость таза, что отлично визуализируется на Т2-взвешенных МРТ.
Грибковые инфекции (микозы): Проявляются гранулемами, свищами и мультифокальным остеомиелитом (смешанные литические и склеротические очаги на рентгене).
- Aspergillus fumigatus: Гематогенный занос из легких, часто поражает позвоночник (дисцит).
- Blastomycosis: Поражает позвоночник и ноги, имитируя опухоли костей.
- Candida: Литические очаги без выраженной периостальной реакции у пациентов с ослабленным иммунитетом.
- Мицетома (Mycetoma / «Мадурская стопа»): Хроническая инфекция мягких тканей и костей стопы. На МРТ дает специфический симптом «точка в кольце» (dot in a ring) — множественные мелкие полости с низким сигналом в центре, интенсивно накапливающие контраст по периферии. Визуально может имитировать гемангиому.
Особенности поражений при ВИЧ
Костно-суставные инфекции на фоне ВИЧ (особенно у потребителей внутривенных наркотиков) встречаются все чаще и имеют неблагоприятный прогноз. Вызываются оппортунистами: Candida, Clostridium, Mycobacterium avium, а также банальным стафилококком и сальмонеллой.
Обычно поражаются крупные суставы — коленные и голеностопные. Рентгенологическая картина включает периартикулярную остеопению, деструкцию кости (остеолиз) и выраженный отек окружающих мягких тканей. На МРТ выявляются массивные суставные выпоты и хондролиз.
Дифференциальный диагноз и тактика биопсии
МРТ-картина остеомиелита (отек и накопление контраста) не строго специфична. Важнейший дифференциальный диагноз проводится с опухолями костей, которые также дают литическую или склеротическую деструкцию кортикального слоя с широкой зоной перехода. Кроме того, инфекцию могут имитировать сустав Шарко (острая диабетическая остеоартропатия), болезни накопления (амилоидоз) и гистиоцитоз.
Принципы ведения и морфологической диагностики:
- Посевы крови берутся строго до начала антибиотикотерапии.
- При подозрении на инфекцию/опухоль выполняется чрескожная биопсия (percutaneous biopsy) под УЗИ, КТ или рентген-контролем.
- Траектория иглы согласовывается с хирургами (на случай подтверждения злокачественной опухоли, чтобы избежать обсеменения тканей).
- Пунктат немедленно отправляют в микробиологическую лабораторию в транспортной среде (transport medium), а также на цитологию и гистологию.
- Гистологически при остром процессе выявляют скопления нейтрофилов и тромбоз, а при туберкулезе — казеозный некроз.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие стадии туберкулезного спондилита выделяют при рентгенологическом исследовании?
При рентгенологическом исследовании и клинической оценке выделяют три стадии туберкулезного спондилита.
- Преспондилитическая фаза (преартритическая) — на рентгенограмме выявляются признаки первичного остита, включающие ограниченную полость в теле позвонка или разрушение костных балок.
- Спондилитическая фаза (артритическая) — сопровождается разрушением тела позвонка и переходом процесса на соседние диски.
- Постспондилитическая фаза (постартритическая) — представляет собой исход заболевания и стабилизацию патологического процесса.
Какие радиофармпрепараты применяются для сцинтиграфии при диагностике остеомиелита?
Для сцинтиграфии при диагностике остеомиелита применяется несколько различных радиофармпрепаратов.
- Технеций-99m (99mTc) — применяется при остеосцинтиграфии для оценки кровотока и остеобластической активности.
- 99mTc-серный коллоид (99mTc-sulphur colloid) — используется совместно с мечеными лейкоцитами для дифференциации инфекции от инфаркта кости.
- Индий-111 (111In) — применяется для маркировки лейкоцитов с целью специфичного выявления локализации гнойно-воспалительного процесса.
- Галлий-67 (Gallium-67) — используется преимущественно для диагностики спинальных инфекций.
Для дифференциации на МРТ помните: инфаркт кости извивается, как змея (serpiginous appearance), а инфекция дает сплошной, разлитой отек мозга (diffuse bone marrow oedema).
Вопросы с занятий и экзамена
Когда появляются первые рентгенологические признаки остеомиелита?
На ранних стадиях рентгенография часто неинформативна. Первые изменения (остеолиз и периостальная реакция) могут стать заметными лишь спустя 10 дней от начала заболевания.
Что такое симптом «точка в кольце» и где он встречается?
Это патогномоничный МРТ-признак мицетомы (например, «Мадурской стопы»). На Т2-ВИ абсцессы выглядят как кольца с участком низкого сигнала (точкой) в самом центре.
Что ещё разобрать по теме
- Рентгенологические признаки острой диабетической нейропатической остеоартропатии (сустав Шарко).
- Специфические возбудители инфекций у пациентов с ВИЧ: роль Mycobacterium avium complex.
- Техника и навигация чрескожной биопсии костей под контролем КТ и УЗИ.
- Патогенез и лучевая картина хондролиза при септическом артрите.
- Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами в дифференциальной диагностике сложных остеитов.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Специфические инфекции костей и суставов (лучевая диагностика)» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Костно-мышечная система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.