Переломы ладьевидной и трехгранной костей
Ладьевидная кость (os scaphoideum) ломается часто, но часть переломов носит скрытый характер. Если у пациента есть симптомы, а рентгенограмма чистая, мы обязаны вести его как с переломом: назначается иммобилизация запястья, а через 10 дней снимок повторяют. За это время резорбция кости в зоне травмы делает линию перелома видимой. Если требуется быстрое решение, оптимальным методом считается МРТ (в корональной проекции, режим STIR) — она отлично визуализирует линию низкого сигнала и отек костного мозга.
Главная проблема травм ладьевидной кости — высокий риск асептического некроза. Кровоснабжение здесь ретроградное: артерии входят дистально и идут к проксимальному полюсу. Вероятность сращения напрямую зависит от уровня повреждения:
- Дистальный полюс — 100%
- Дистальная часть талии — 90%
- Средняя часть талии — 84%
- Проксимальная часть талии — 57%
- Проксимальный полюс — 27% (максимальный риск несращения).
Трехгранная кость (os triquetrum) повреждается второй по частоте (20% травм запястья). На прямой проекции изменения не видны. Искать патологию нужно на боковой рентгенограмме, где визуализируется оторванный костный фрагмент на тыльной (дорсальной) поверхности — следствие натяжения луче-полулунно-трехгранной связки.
Вывихи и диссоциации костей запястья
В основе вывихов чаще всего лежит падение на вытянутую руку с форсированным переразгибанием. Ключевая проекция для оценки соотношений — боковая. В норме лучевая, полулунная (os lunatum) и головчатая (os capitatum) кости выстраиваются в одну прямую линию.
Основные паттерны смещений:
- Вывих полулунной кости. На прямой проекции кость теряет нормальную трапециевидную форму и становится треугольной, дуги запястья ломаются. На боковой проекции кость вывихивается в ладонную (волярную) сторону, соосность нарушена. Всегда сопровождается разрывом межкостных связок.
- Перилунарный вывих. Встречается чаще. Полулунная кость сохраняет ось с лучевой, а вот головчатая кость и весь дистальный ряд запястья смещаются дорсально (к тылу). Часто сочетается с переломом ладьевидной кости.
- Среднезапястный вывих. Является частичным спонтанным вправлением перилунарного вывиха. Полулунная кость находится в состоянии волярного подвывиха, а остальное запястье — дорсального.
- Ладьевидно-полулунная диссоциация. Возникает при разрыве межкостных связок. На рентгенограмме (особенно со сжатым кулаком) определяется расширение щели между костями > 4 мм. Этот признак известен как симптом Терри Томаса (в честь комика с щербинкой между зубов). Сама ладьевидная кость выглядит укороченной из-за ротационного сгибательного подвывиха.
Травмы пястных костей и фаланг пальцев
Переломы и вывихи в запястно-пястном суставе часто требуют внимания к боковой проекции: на ней заметно расхождение осей и тыльное смещение основания пястной кости. Половина всех подобных вывихов приходится на 5-й луч.
Типичные переломы кисти:
- Перелом Беннета — внутрисуставной перелом основания I пястной кости. Является абсолютно нестабильным из-за тяги сухожилия m. abductor pollicis longus (длинной мышцы, отводящей большой палец), которое постоянно смещает костный фрагмент. Требует обязательного остеосинтеза.
- Травма от удара кулаком — перелом головки V пястной кости с угловым смещением.
- Отрыв ладонной пластинки — небольшой волярный фрагмент в области проксимальных межфаланговых суставов, сопровождается сильным отеком мягких тканей.
- Деформация «молоточкообразный палец» — возникает при отрыве сухожилия разгибателя от тыльной поверхности дистальной фаланги (внутрисуставной перелом). Важное правило: если клинически деформация есть, но на рентгене перелом не визуализируется, это означает изолированный разрыв самого сухожилия.
Симптом «Терри Томаса» — помогает запомнить ладьевидно-полулунную диссоциацию (широкая щель между костями на рентгенограмме, напоминающая диастему между передними зубами известного комика).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при подозрении на перелом ладьевидной кости пациент ведется как с переломом, даже если снимок чистый?
Из-за высокого риска развития асептического некроза. За 10 дней иммобилизации в зоне скрытого перелома происходит резорбция костной ткани, и при повторном снимке дефект становится видимым.
Чем перилунарный вывих отличается от вывиха полулунной кости на боковой рентгенограмме?
При перилунарном вывихе полулунная кость сохраняет соосность с лучевой костью, а смещается остальное запястье. При вывихе полулунной кости соосность теряется, и именно она смещается в ладонном направлении.
Как трактовать деформацию по типу «молоточкообразного пальца», если на рентгенограмме кости целы?
С высокой вероятностью это указывает на изолированный разрыв сухожилия разгибателя. Искусственно сымитировать такую деформацию невозможно.
Что ещё разобрать по теме
- Рентгеноанатомия дуг запястья в прямой проекции
- Чрезладьевидно-перилунарный вывих: механизм сочетанной травмы
- Биомеханика среднезапястного вывиха
- Мыщелковые переломы фаланг и показания к их хирургическому лечению
- Особенности КТ-реконструкции при травмах мелких костей кисти
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лучевая диагностика травм запястья» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Костно-мышечная система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.