Базовые принципы МРТ-визуализации
Магнитно-резонансная томография является основным инструментом диагностики неишемических заболеваний сердца. Верификация воспалительного процесса базируется на так называемых критериях Лейк-Луиз (Lake Louise criteria).
МРТ позволяет детально оценить:
- Бивентрикулярную глобальную и регионарную (локальную) систолическую функцию.
- Наличие сопутствующего выпота в полость перикарда (с накоплением контраста в его листках или без него) при развитии миоперикардита.
- Отек ткани (Tissue oedema): традиционно определяется визуально на Т2-взвешенных изображениях в режиме STIR или полуколичественными методами.
- Фиброз: выявляется с помощью методики позднего контрастирования (late enhancement, LGE). В отличие от ишемического повреждения, воспалительный фиброз чаще всего локализуется интрамурально, в толще мезокарда.
Острый миокардит
Клинически острая стадия часто имитирует острый коронарный синдром: пациент жалуется на боли в грудной клетке, в крови фиксируется незначительное повышение кардиоспецифических ферментов. Однако при проведении экстренной коронароангиографии артерии оказываются «чистыми». Реже встречаются тяжелые проявления — острая фульминантная (молниеносная) форма или развитие кардиогенного шока.
Характерные МРТ-признаки острой фазы:
- На T2-STIR (по короткой оси) визуализируется гиперинтенсивная зона субэпикардиальной локализации, указывающая на выраженный отек миокарда.
- При позднем контрастировании гадолиний накапливается по типичному неишемическому паттерну — субэпикардиально, в пределах зоны отека.
Хроническая форма и тахиаритмии
Хронический миокардит часто протекает со стертой клинической симптоматикой. Как правило, он заявляет о себе впервые возникшей сердечной недостаточностью (new-onset cardiac failure) или тяжелыми тахиаритмиями. Эхокардиография (ЭхоКГ) в таких ситуациях используется главным образом для исключения иных причин развития сердечной недостаточности.
Томографическая картина хронического процесса:
- На изображениях T2-STIR признаки активного отека миокарда отсутствуют.
- При позднем контрастировании накопление препарата менее интенсивное, чем при острой форме. Характер накопления становится скорее диффузным, нежели очаговым (patchy).
- Изменения чаще локализуются в латеральной стенке или межжелудочковой перегородке (МЖП). При этом интрамуральное накопление в септуме тесно ассоциировано с развитием тахиаритмий.
Для подтверждения диагноза может проводиться эндомиокардиальная биопсия МЖП, которая демонстрирует наличие лимфоцитарного инфильтрата и интерстициального фиброза.
Методы параметрического картирования
Ранее для полуколичественной оценки отека применяли T2 ratio — отношение интенсивности сигнала от миокарда к сигналу от скелетной мускулатуры на одном срезе. Этот подход подвержен серьезным ошибкам. Во-первых, воспаление распределяется вариабельно (от мелких инфильтратов до тотального поражения). Во-вторых, сопутствующее воспаление скелетных мышц (миозит) приводит к ложноотрицательным результатам.
Сегодня решающее значение имеют современные методы картирования (mapping):
- T2-картирование: обеспечивает количественную оценку отека без введения контраста. Метод лишен недостатков Т2-взвешенных изображений, так как не требует референсной ткани для нормализации сигнала.
- Нативные значения T1: значительно повышаются у пациентов с миокардитом из-за избытка воды и нарушения распределения электролитов в ткани. Доказано, что T1-картирование превосходит T2-режимы и LGE по диагностической точности.
- Внеклеточный объем (ECV): фракция ECV возрастает при остром процессе, отражая степень отека, некроза миоцитов и последующего формирования фиброза.
Совместное использование картирования и критериев озера Луиз кардинально повышает качество диагностики.
Паттерн накопления контраста при миокардите — «снаружи и в толще, но не изнутри»: контраст копится субэпикардиально или интрамурально (в мезокарде), что позволяет отличить его от ишемического субэндокардиального повреждения.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему метод оценки отека по отношению сигнала к скелетной мышце (T2 ratio) устарел?
Из-за высокого риска ложноотрицательных результатов. Если у пациента есть сопутствующий миозит, отек скелетных мышц исказит контрольные значения. Также метод неэффективен при сильной вариабельности распределения инфильтратов.
Какая локализация накопления контраста на МРТ характерна для пациентов с тахиаритмиями на фоне миокардита?
Интрамуральное накопление контраста в межжелудочковой перегородке (септуме) чаще всего ассоциируется с развитием тахиаритмий.
Зачем нужна ЭхоКГ при подозрении на хронический миокардит?
При хронической форме, сопровождающейся сердечной недостаточностью, эхокардиография используется в первую очередь для исключения других заболеваний, способных вызвать аналогичные симптомы.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии Лейк-Луиз (Lake Louise criteria): полная классификация
- Острая фульминантная форма миокардита и кардиогенный шок
- Роль эндомиокардиальной биопсии при неишемических поражениях
- Оценка внеклеточного объема (ECV) и интерпретация цветовых карт
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Миокардит» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.