Опухоли сердца

Вторичные (метастатические) опухоли

Метастазы поражают сердце значительно чаще первичных новообразований. Выделяют несколько основных паттернов распространения опухолей:

• Прямое распространение (Direct extension): характерно для внутригрудных опухолей (рак легкого, образования средостения). Прямая инвазия делает опухоль неоперабельной. Рак легкого может врастать в предсердия через легочные или полые вены, поэтому критически важно оценивать стенки предсердий: если инвазии нет, резекция возможна. Лимфома также может прорастать в сердце, что сразу меняет стадию заболевания.
• Внутрилимфатическая диссеминация (Intralymphatic dissemination): типична для рака легкого, пищевода и молочной железы. Мезотелиома и аденокарциномы часто поражают перикард, вызывая геморрагический выпот (признак поздней стадии).
• Гематогенное метастазирование (Haematogenous metastasis): встречается при меланоме, лейкозе, саркоме и системных лимфомах.
• Внутрисосудистая диссеминация (Intravascular dissemination): опухолевые тромбы распространяются трансвенозно. Рак почки, печени и надпочечников идет через нижнюю полую вену, а рак легкого или вилочковой железы — через верхнюю.

КТ является методом выбора для локализации и стадирования, однако имеет умеренную точность в выявлении прямой инвазии. Оценка границы между опухолью и клетчаткой на КТ ненадежна. Здесь преимущество имеет МРТ: метод позволяет увидеть скольжение (sliding motion) между поверхностями, что надежно исключает прорастание.

Первичные доброкачественные опухоли

Первичные образования встречаются редко, и подавляющее большинство из них — доброкачественные. Клиника зависит от локализации. Внутриполостные опухоли часто имеют ножку (pedunculated), могут обтурировать клапаны, вызывая обструкцию, сердечную недостаточность и аритмии. На МРТ (Т1- и Т2-ВИ) большинство опухолей дают сигнал от изоинтенсивного до гиперинтенсивного (исключения: липома, фиброэластома, метастаз меланомы).

Наиболее частые виды:

1. Миксома (Cardiac Myxoma): лидер среди доброкачественных опухолей (25%). Чаще бывает у женщин. Может протекать бессимптомно или давать классическую триаду: периферические эмболии, признаки обструкции митрального клапана и конституциональные симптомы (анемия, лихорадка, повышение СОЭ).
2. Рабдомиома (Rhabdomyoma): на ЭхоКГ выглядит как гиперэхогенное образование, типично прикрепленное к базальному отделу межжелудочковой перегородки.
3. Фиброэластома (Fibroelastoma): на кино-МРТ (SSFP cine sequences) это подвижные образования с низким сигналом на створках клапанов, создающие перитуморальный турбулентный поток.
4. Гемангиома (Haemangioma): часто множественные образования в желудочках. На КТ/МРТ структура гетерогенная из-за перегородок и кальцинатов, контрастирование интенсивное.
5. Эхинококкоз (Hydatid Disease): паразитарные кисты ведут себя как доброкачественные опухоли. Это хорошо очерченные многокамерные (loculated) образования, склонные к кальцификации.

Первичные злокачественные опухоли

Практически все злокачественные первичные образования представлены саркомами (второе место после миксомы среди всех первичных опухолей) и лимфомами.

• Ангиосаркома (Angiosarcoma): самая частая злокачественная опухоль. Пик заболеваемости — 30–39 лет, выраженно преобладают мужчины. Проявляется правожелудочковой недостаточностью, геморрагическим выпотом и тампонадой. Почти всегда выявляется на поздних стадиях с метастазами в легкие, печень, мозг и кости.
• Лимфома (Lymphoma): редкая агрессивная В-клеточная опухоль, обычно у лиц с иммунодефицитом. Поражает правое предсердие (без экстракардиальных очагов). На МРТ дает множественные узлы или диффузную инфильтрацию перикарда, на КТ — изоденсна (isoattenuating) миокарду.

Лучевые критерии злокачественности:

• Размер более 5 см;
• Локализация в правом предсердии или вовлечение нескольких камер;
• Широкое основание прикрепления;
• Инвазия в средостение или магистральные сосуды;
• Геморрагический перикардиальный выпот;
• Гетерогенное отсроченное контрастирование (delayed enhancement).

Роль перикарда в лучевой диагностике

Перикард — фиброзно-серозный мешок, выполняющий механическую, мембранную и связочную (Ligamentous) функции. В норме его полость содержит 15–30 мл жидкости. Толщина листков составляет 1.2 мм в диастолу и 1.7 мм в систолу (до 4 мм в норме).

На КТ и МРТ перикард визуализируется благодаря контрасту между самой фиброзной тканью и окружающим эпикардиальным и медиастинальным жиром. На МРТ в режимах «черной крови» (Black-blood sequences) перикард выглядит как тонкая гипоинтенсивная линия на фоне яркого жира и жидкости. Узловое утолщение перикарда и геморрагический выпот — высокоспецифичные признаки метастатического поражения (например, при мезотелиоме или злокачественной тимоме).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности МР-сигнала при редких доброкачественных образованиях (липома, фиброэластома)
• Патофизиология и лучевая картина геморрагического перикардиального выпота
• ЭхоКГ-дифференциальная диагностика клапанных опухолей и вегетаций
• КТ-семиотика внутрилимфатической и внутрисосудистой опухолевой диссеминации

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.