Классические МРТ-паттерны
Радиологическая картина осмотического демиелинизирующего синдрома складывается из двух основных вариантов поражения, которые могут сочетаться друг с другом:
- Центральный понтинный миелинолиз. На аксиальных магнитно-резонансных томограммах визуализируется типичное изолированное поражение центральных отделов варолиева моста (pontine lesion). Важной особенностью является то, что кортикоспинальные тракты остаются интактными (spared).
- Экстрапонтинный миелинолиз. Помимо изменений в стволе, наблюдается симметричное двустороннее вовлечение структур глубокого серого вещества, в первую очередь — базальных ганглиев.
Сигнальные характеристики на МРТ:
- ДВИ (DWI) и T2-FLAIR: В этих режимах (включая подавление сигнала от свободной жидкости) очаги демиелинизации выглядят гиперинтенсивными.
- Т1-взвешенные изображения: В зоне поражения определяется гипоинтенсивный сигнал. Контрастное усиление при этом отсутствует.
- ИКД-карты: Измеряемый коэффициент диффузии (ADC) в области повреждения парадоксально повышен, что отличает этот процесс от классического цитотоксического отека с ограничением диффузии.
Дифференциальная диагностика: Острая печеночная энцефалопатия
Осмотическую демиелинизацию необходимо дифференцировать с другими метаболическими поражениями головного мозга. Острая печеночная энцефалопатия (Acute Hepatic Encephalopathy, HE) развивается на фоне острой гипераммониемии (hyperammonaemia) и приводит к цитотоксическому отеку, а в тяжелых случаях — к внутричерепной гипертензии.
МРТ-паттерн при острой печеночной энцефалопатии:
- На ДВИ выявляется повышенная диффузивность белого вещества, что отражает легкий диффузный интерстициальный отек (изменения обратимы при восстановлении функции печени).
- На T2 и FLAIR видны двусторонние симметричные изменения сигнала.
- В сером веществе коры часто наблюдается ограничение диффузии. Преимущественно страдают островковая кора (insular cortex) и поясная извилина (cingulate gyrus). При этом затылочная и перироландическая кора обычно остаются интактными.
- Также в патологический процесс могут вовлекаться дорсальные отделы ствола, таламусы, задняя ножка внутренней капсулы и перивентрикулярное белое вещество.
Дифференциальная диагностика: Острые нарушения гликемии
Острые нарушения углеводного обмена также дают специфическую нейровизуализационную картину, которую нужно отличать от демиелинизации.
Тяжелая гипогликемия (Hypoglycaemia)
Возникает при передозировке сахароснижающих препаратов. Клинически проявляется комой, судорогами и неврологическим дефицитом.
- Ранняя стадия на МРТ: Диффузное набухание извилин (diffuse gyral swelling), включая мозжечок.
- На Т2: Появляются диффузные гиперинтенсивные очаги. Специфично вовлекаются базальные ганглии, гиппокамп, теменная и затылочная кора. В отличие от тяжелой аноксии, таламусы обычно остаются интактными.
- На ДВИ: В отличие от осмотической демиелинизации, здесь наблюдается ограничение диффузии с транзиторным снижением значений ИКД.
Гипергликемия без кетоза (Hyperglycaemia Without Ketosis)
Встречается при неконтролируемом сахарном диабете, сопровождается хореей, гемибаллизмом и судорогами.
- Базальные ядра: На КТ видна спонтанная гиперденсивность, на МРТ (Т1) — одно- или двусторонняя гиперинтенсивность глубоких ядер. На ДВИ ИКД обычно повышен.
- Изолированное поражение коры: Проявляется субкортикальной гипоинтенсивностью и кортикальной гиперинтенсивностью на Т2. На ДВИ кортикальный очаг гиперинтенсивен. Возможен контрастный паттерн (кортикальное или лептоменингеальное усиление). Механизм Т2-гипоинтенсивности под корой до конца не ясен, но связывается с накоплением железа, свободных радикалов или внутриклеточной дегидратацией поддерживающей ткани.
Чтобы запомнить паттерн осмотической демиелинизации, используйте правило «Светлый мост и база, целые пути»: на ДВИ и Т2-FLAIR гиперинтенсивно «светятся» варолиев мост и базальные ганглии, при этом кортикоспинальные тракты остаются интактными.
Вопросы с занятий и экзамена
Как выглядит очаг демиелинизации в мосту на Т1-взвешенных изображениях?
На Т1-ВИ очаг выглядит гипоинтенсивным (темным) и не накапливает контрастный препарат.
В чем главное отличие ДВИ-картины гипогликемии от осмотической демиелинизации?
При гипогликемии на ДВИ отмечается ограничение диффузии со снижением значений ИКД (ADC), тогда как при осмотической демиелинизации ИКД, напротив, повышен.
Вовлекается ли таламус при тяжелой гипогликемии?
В отличие от тяжелой аноксии, при гипогликемии таламусы, как правило, остаются интактными, однако специфично поражаются базальные ганглии, гиппокамп и кора.
Какие структуры коры поражаются при острой печеночной энцефалопатии?
Преимущественно вовлекаются островковая кора и поясная извилина, где отмечается ограничение диффузии. Перироландическая и затылочная кора остаются интактными.
Что ещё разобрать по теме
- Патофизиология развития центрального понтинного миелинолиза при быстрой коррекции гипонатриемии
- Сравнение МРТ-паттернов гипогликемической энцефалопатии и тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатии
- Механизмы формирования цитотоксического отека при гипераммониемии
- Теории субкортикальной гипоинтенсивности на Т2 при гипергликемии без кетоза
- Клиническая интерпретация ИКД (ADC) карт при метаболических поражениях мозга
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Осмотическая демиелинизация» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.