Типичная рентгенологическая картина
Основные патологические изменения выявляются при проведении магнитно-резонансной томографии. Классический МРТ-паттерн включает двусторонние гиперинтенсивные очаги, затрагивающие кору и подкорковое белое вещество в теменно-затылочных долях. Эти изменения лучше всего визуализируются в режимах T2 и T2-FLAIR (импульсная последовательность с подавлением сигнала от свободной жидкости).
Важнейшей характеристикой типичного течения является повышение значений измеряемого коэффициента диффузии на ИКД-картах (ADC maps). Это свидетельствует о том, что в пораженных тканях отсутствует истинное ограничение диффузии, которое обычно указывает на острый цитотоксический отек.
При выполнении 3D времяпролетной МР-ангиографии (TOF MRA) часто выявляется неровность стенок внутричерепных артерий. Этот феномен обусловлен вазоконстрикцией. Считается, что рентгенологическая картина PRES частично совпадает с синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS), и оба этих состояния могут относиться к одному спектру расстройств.
Тяжелые формы и неблагоприятный прогноз
В классическом варианте патологические изменения обратимы, однако существуют тяжелые формы синдрома. Они ассоциированы с плохим прогнозом, и при их развитии восстановление тканей происходит лишь частично.
К достоверным МРТ-признакам тяжелого течения относятся:
- Геморрагические осложнения. Могут возникать внутримозговые микрокровоизлияния, формироваться гематомы или, что встречается чаще всего, развиваться субарахноидальное кровоизлияние.
- Специфическое контрастирование. После внутривенного введения гадолиния отмечается лептоменингеальное или гириформное (распространяющееся по ходу извилин) накопление контрастного препарата.
- Истинное ограничение диффузии (restricted diffusivity). В отличие от классического повышения ИКД, этот признак свидетельствует о более глубоком повреждении клеточных структур.
Дифференциальная диагностика: MERS
Синдром PRES необходимо отличать от легкой энцефалопатии с обратимым изолированным поражением валика мозолистого тела (используются аббревиатуры MERS, RESLES или CLOCC).
Патофизиология этого состояния на данный момент неизвестна. Этиологически оно развивается вторично на фоне системных инфекций, инфекционного энцефалита, судорожных приступов, отмены противоэпилептических препаратов или выраженных метаболических нарушений (например, при гипогликемии или гипернатриемии). Клинически проявляется энцефалопатией — головной болью, психическими расстройствами и нарушением сознания, но строго без синдрома разобщения.
МРТ-картина MERS имеет четкие отличия:
- Очаг обратимого поражения локализован в валике мозолистого тела (splenium of the corpus callosum).
- Наблюдается гиперинтенсивность на T2-взвешенных изображениях.
- Присутствует истинное ограничение диффузии.
- Очаги обычно не накапливают контраст после введения гадолиния.
Примечание: иногда синдром может сопровождаться двусторонними гиперинтенсивными очагами в белом веществе лобно-теменной области на T2, которые обладают такой же обратимостью, как и поражение валика.
Другие схожие МРТ-паттерны
При проведении дифференциальной диагностики следует помнить о следующих состояниях:
Отсроченная метотрексат-индуцированная лейкоэнцефалопатия. Возникает после специфической терапии (например, при лечении остеосаркомы). На T2-FLAIR визуализируются диффузные и симметричные участки гиперинтенсивного сигнала в белом веществе. Ключевой дифференциально-диагностический признак — субкортикальные U-образные волокна остаются интактными. На ИКД-картах отмечается повышение значений диффузии (как при легком PRES), что указывает на демиелинизацию или спонгиформные изменения, а не на острый цитотоксический отек.
Отложение гадолиния в головном мозге. Важно не спутать истинное поражение тканей с ретенцией контраста. Факторы риска — многократные инъекции линейных хелатов гадолиния (например, при многолетнем мониторинге менингиом) и хроническая почечная недостаточность. На бесконтрастных T1-взвешенных изображениях выявляются симметричные зоны гиперинтенсивности в зубчатых ядрах мозжечка, бледных шарах и субталамических ядрах. На сегодняшний день не выявлено никаких неврологических симптомов, связанных с данной МРТ-находкой.
Вопросы с занятий и экзамена
Всегда ли патологические изменения при синдроме PRES полностью обратимы?
Нет. При тяжелых формах синдрома, которые сопровождаются ограничением диффузии, кровоизлияниями или лептоменингеальным накоплением контраста, изменения в головном мозге часто обратимы лишь частично.
Как отличить PRES от отсроченной метотрексат-индуцированной лейкоэнцефалопатии на МРТ?
Ключевой признак метотрексат-индуцированной энцефалопатии — это интактность субкортикальных U-образных волокон на фоне диффузного симметричного поражения белого вещества.
Накапливают ли очаги поражения контраст при синдроме MERS?
В подавляющем большинстве случаев при легкой энцефалопатии с обратимым изолированным поражением валика мозолистого тела (MERS) очаги не накапливают гадолиний, несмотря на наличие ограничения диффузии.
Что ещё разобрать по теме
- Патофизиологическая взаимосвязь PRES и синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS)
- МРТ-семиотика отсроченной метотрексат-индуцированной лейкоэнцефалопатии
- Этиологические факторы и триггеры развития синдрома MERS (RESLES/CLOCC)
- Механизмы ретенции гадолиния в структурах головного мозга и факторы риска
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Синдром задней обратимой энцефалопатии» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.