Пострадиационная лейкоэнцефалопатия
Пострадиационная лейкоэнцефалопатия наиболее выражена у пациентов детского возраста. Классическая МРТ-картина характеризуется гиперинтенсивностью белого вещества головного мозга.
Специфический диагностический признак — патологический процесс поражает глубокое белое вещество, но всегда оставляет интактными субкортикальные U-волокна и мозолистое тело.
Классификация степени тяжести (National Cancer Institute):
- Степень I: Выраженная очаговая перивентрикулярная гиперинтенсивность.
- Степень II: Очаговая перивентрикулярная гиперинтенсивность распространяется на полуовальный центр (centrum semiovale).
- Степень III: Сливная тотальная гиперинтенсивность белого вещества.
Радиационный некроз и рецидив опухоли
Радиационный некроз преимущественно поражает белое вещество головного мозга. Он возникает как вторичный процесс на фоне повреждения мелких церебральных сосудов (утолщение сосудистой стенки). Очаги некроза формируются непосредственно в месте облученной опухоли, в прилегающей ткани или в зоне лечения артериовенозных мальформаций.
На стандартной МРТ радиационный некроз и рецидив опухоли выглядят идентично: это очаги с кольцевидным накоплением контраста и участками кровоизлияний, окруженные зоной перифокального отека. Для дифференциальной диагностики применяют расширенные методики визуализации.
| Методика | Лучевой некроз | Рецидив опухоли |
|---|---|---|
| ДВИ (DWI) | Диффузия повышена | Диффузия снижена (цитотоксичность) |
| Перфузия (CBV) | Кровоток снижен | Кровоток повышен (неоангиогенез) |
| МР-спектроскопия | Низкий уровень холина | Высокий уровень холина |
| ПЭТ (PET) | Метаболическая активность снижена | Метаболическая активность повышена |
Сосудистые мальформации и синдром SMART
Облучение головного мозга способно вызывать отсроченное развитие сосудистых мальформаций. Чаще всего образуются множественные каверномы, реже — телеангиэктазии.
На МРТ крупные каверномы имеют характерный вид «попкорна» — гиперинтенсивный центр на Т1 и Т2, окруженный гипоинтенсивным ободком. Для выявления мелких очагов оптимально использовать режимы, чувствительные к магнитной восприимчивости и гемосидерину (Gradient echo T2* и SWI). Обычно они протекают бессимптомно.
Еще одно отсроченное осложнение — синдром SMART (мигренеподобные приступы по типу инсульта). Возникает спустя годы после лечения, проявляется пролонгированной головной болью, неврологическим дефицитом и иногда судорогами. На МРТ визуализируется транзиторная односторонняя кортикальная гиперинтенсивность (обычно в теменно-затылочной области) с накоплением контраста, при этом белое вещество остается интактным.
Химиотерапевтическая токсичность и PRES
При проведении химиотерапии могут возникать состояния, требующие дифференциации с лучевыми повреждениями:
- Токсичность метотрексата: В острой фазе вызывает двусторонние очаги с ограничением диффузии в полуовальном центре (обычно обратимые). Отсроченная токсичность проявляется как сливная лейкоэнцефалопатия.
- Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES): Развивается на фоне химиотерапии, тяжелой гипертензии или иммуносупрессии. Дисфункция сосудистой ауторегуляции приводит к церебральному вазогенному отеку. На МРТ видны двусторонние кортико-субкортикальные сливные гиперинтенсивные очаги, преимущественно в теменно-затылочных зонах смежного кровообращения. После отмены провоцирующего фактора очаги регрессируют.
Для дифференциальной диагностики на МРТ и ПЭТ запомните простое правило: рецидив опухоли — это «живая и активная» ткань (повышен кровоток CBV, много холина, высокий метаболизм), а лучевой некроз — «мертвая» зона (все метаболические и перфузионные показатели снижены).
Вопросы с занятий и экзамена
Как отличить лучевую лейкоэнцефалопатию от других диффузных поражений?
Ее ключевой МРТ-признак — сохранение абсолютно интактными субкортикальных U-волокон и мозолистого тела на фоне выраженного поражения остального белого вещества.
Какие МРТ-режимы нужны для поиска индуцированных каверном?
Необходимо применять Т2* градиентное эхо и взвешенные по магнитной восприимчивости изображения (SWI), так как они наиболее чувствительны к микрокровоизлияниям.
Что такое синдром SMART?
Это отсроченный побочный эффект лучевой терапии, проявляющийся инсультоподобными приступами. На МРТ он выглядит как преходящее поражение коры головного мозга, не затрагивающее белое вещество.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез минерализующей микроангиопатии
- Протоколы дифференциальной диагностики некроза и рецидива
- Острая и отсроченная токсичность метотрексата
- Механизмы формирования вазогенного отека при PRES
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пострадиационная нейротоксичность» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.