Синдром врастания плаценты (PAS)
Синдром плотного прикрепления и врастания плаценты (placenta accreta syndrome, PAS) представляет собой спектр патологий, классифицируемых в зависимости от глубины проникновения ворсин хориона. Выделяют три степени тяжести:
- Placenta accreta (плотное прикрепление) — ткань плаценты непосредственно контактирует с миометрием без губчатого слоя.
- Placenta increta (истинное врастание) — ворсины внедряются в толщу мышечного слоя матки.
- Placenta percreta (прорастание) — плацента преодолевает серозную оболочку и способна поражать смежные органы, например, вызывая втяжение (tenting) стенки мочевого пузыря.
Основной метод первичной диагностики — ультразвуковое исследование. Для легкой степени типично исчезновение ретроплацентарной прозрачной зоны и появление сосудистых мостиков (так называемых «сосудов-торнадо») с разнонаправленным кровотоком. При более глубокой инвазии возникают плацентарные лакуны с турбулентным током крови и выраженная субплацентарная гиперваскуляризация. Магнитно-резонансная томография (МРТ) служит уточняющим методом. На Т2-взвешенных изображениях патология проявляется неровностью контура маточно-плацентарного интерфейса и темными внутриплацентарными тяжами. Использование диффузионно-взвешенных изображений (DWI) позволяет надежно дифференцировать ткани благодаря естественному высокому сигналу от плаценты.
Преждевременная отслойка плаценты
Преждевременная отслойка плаценты сопровождается образованием гематом и сопряжена с высоким риском для плода. Обычно патология манифестирует в сроки от 24 до 26 недель беременности. К факторам риска относят возраст беременной, артериальную гипертензию и перенесенные травмы. Кровоизлияния классифицируют по локализации: преплацентарные, ретроплацентарные и внутриплацентарные.
При УЗИ диагностика отслойки затруднена — чувствительность метода не превышает 25%. Внешний вид гематомы сильно зависит от возраста излившейся крови, а свежую ретроплацентарную гематому бывает сложно отличить от нормальной гипоэхогенной зоны (настораживать должно утолщение зоны более 2 см). Наличие УЗ-признаков коррелирует с неблагоприятным прогнозом.
При травмах для исключения повреждений внутренних органов часто выполняется компьютерная томография (КТ). Достоверными КТ-признаками отслойки служат участки пониженной плотности, пересекающие всю толщину плаценты и образующие острый угол с миометрием (в отличие от физиологических сокращений матки, образующих тупые углы). Дополнительным маркером кровоизлияния является гиперденсная амниотическая жидкость.
Задержка частей плодного яйца (RPOC)
Задержка частей плодного яйца или плацентарной ткани (retained products of conception, RPOC) часто встречается после выкидышей или абортов в первом и втором триместрах. Реже фрагменты плаценты остаются после родов, особенно при недиагностированном PAS. Патология грозит развитием профузного кровотечения и инфекции.
На УЗИ остатки визуализируются как гетерогенное образование в полости матки. Использование цветового допплеровского картирования (ЦДК) позволяет выявить активную васкуляризацию, что отличает истинные остатки ткани от аваскулярных сгустков крови. На КТ или МРТ с контрастным усилением эти массы выглядят как полиповидные структуры, исходящие из эндометрия, интенсивно накапливающие контрастный препарат. МР-сигнал от таких структур гетерогенен из-за присутствия продуктов распада крови различной давности.
Артериовенозные мальформации матки (AVM)
Артериовенозная мальформация (uterine arteriovenous malformation, AVM) — приобретенная сосудистая аномалия, часто дебютирующая обильными маточными кровотечениями после внутриматочных вмешательств. Лучевая картина АВМ и васкуляризированных остатков плаценты может быть схожей.
При трансвагинальном УЗИ в B-режиме АВМ выглядит как фокальная гипоэхогенная зона в толще миометрия. Применение ЦДК выявляет интенсивный цветовой сигнал с артефактом наложения частот (aliasing) и питающим сосудом. На МРТ и КТ визуализируются клубки извитых сосудов с характерным эффектом «потери сигнала» (signal voids), вдающиеся в эндометрий. Подтвердить диагноз помогает селективная ангиография, демонстрирующая ранний венозный возврат. Состояние эффективно лечится эндоваскулярной эмболизацией.
Для дифференцировки отслойки плаценты на КТ запомните правило: гематома образует ОСТРЫЙ угол с миометрием, а нормальное сокращение матки — ТУПОЙ.
Вопросы с занятий и экзамена
Как отличить артериовенозную мальформацию от васкуляризированных остатков плаценты?
Главный диагностический критерий — АВМ не регрессирует после возвращения уровня бета-ХГЧ к нормальным значениям. Кроме того, для АВМ характерны артефакты наложения частот на УЗИ и эффекты «потери сигнала» (signal voids) на МРТ.
Почему УЗИ не всегда надежно при диагностике отслойки плаценты?
Чувствительность УЗИ составляет всего около 25%. Острую гематому эхографически крайне трудно отличить от нормальной ретроплацентарной гипоэхогенной зоны, и диагноз чаще ставится по клинической картине.
Какие МРТ-признаки указывают на синдром врастания плаценты?
Ключевыми симптомами на МРТ являются потеря маточно-плацентарной зоны, истончение стенки матки, наличие низкоинтенсивных тяжей на Т2-ВИ внутри плаценты и инвазия в соседние структуры.
Что ещё разобрать по теме
- МРТ-диагностика аденомиоза и эндометриоза матки
- Оценка трубного бесплодия: гистеросальпингография и соногистерография
- УЗИ-признаки эктопической беременности (симптом «огненного кольца»)
- КТ и МРТ при гинекологических неотложных состояниях
- Лучевая диагностика осложнений после установки трансвагинальных слингов
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Патология плаценты и сосудов матки» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.