Клиническая картина и особенности походки
Пациенты с лобной апраксией имеют весьма характерный паттерн движений. В положении стоя отмечается сгибательная поза, а основание опоры (расстояние между стопами) слегка расширено для компенсации неустойчивости.
Походка становится крайне медленной. Больной передвигается мелкими, шаркающими шагами. Характерным диагностическим маркером умеренных нарушений является реакция на внешний ритм: походка пациента заметно улучшается, если он начинает идти строго «в ногу» со здоровым человеком-помощником.
Прогрессирование дефекта и сопутствующие симптомы
Апраксия ходьбы склонна к неуклонному прогрессированию, проходя через несколько тяжелых стадий:
- Начальные проявления: нарастают специфические трудности именно в начале ходьбы (пациенту сложно сделать первый шаг).
- Астазия: полная потеря способности стоять без поддержки.
- Абазия: полная потеря способности ходить.
- Тяжелая стадия: невозможность самостоятельно сидеть и даже поворачиваться в постели.
Поскольку этиология связана с поражением лобных долей, двигательные нарушения редко бывают изолированными. Они часто сопровождаются снижением критики к своему состоянию и падением интеллекта вплоть до выраженной деменции. В неврологическом статусе выявляются классические лобные знаки: симптомы орального автоматизма, хватательный рефлекс и феномен противоудержания (гегенхальтен).
Дифференциальная диагностика с мозжечковой атаксией
Для постановки точного топического диагноза апраксию ходьбы необходимо отличать от других видов дискоординации. При мозжечковой атаксии (поражение мозжечка и его путей) наблюдаются симптомы, которых нет при лобной апраксии:
- Интенционный тремор: дрожание конечностей, амплитуда которого возрастает по мере приближения к цели (выявляется в пальценосовой пробе).
- Нистагм: непроизвольные ритмичные движения глазных яблок.
- Дизартрия: специфическая «скандированная» речь, когда слова произносятся фрагментарно, по слогам.
- Асинергия Бабинского: невозможность сесть из положения лежа со скрещенными руками из-за непроизвольного подъема ног.
Отличия от сенситивной, вестибулярной и психогенной атаксий
- Сенситивная атаксия: возникает при поражении проводников суставно-мышечного чувства. В отличие от лобной апраксии, здесь координация критически зависит от зрения (пациент постоянно смотрит себе под ноги, а в темноте резко теряет равновесие). Походка «штампующая», с громким хлопающим звуком. При апраксии суставно-мышечное чувство сохранено, и такой сильной зависимости от зрительного контроля нет.
- Вестибулярная атаксия: сопровождается системным головокружением, тошнотой и рвотой. Неустойчивость резко усиливается при движениях головой. Для лобной апраксии эти вегетативные жалобы не характерны.
- Психогенная (истерическая) атаксия: не имеет под собой органического поражения нервной системы. Походка носит вычурный характер (например, по типу «плетения ногами косы»), пациент демонстративен, тогда как при лобной апраксии дефект имеет четкую органическую природу.
Запомнить прогрессирование лобной апраксии можно по правилу трех «А»: Апраксия (трудности шага) $\rightarrow$ Астазия (невозможность стоять) $\rightarrow$ Абазия (невозможность ходить).
Вопросы с занятий и экзамена
Чем апраксия ходьбы отличается от пареза?
При апраксии нарушение движений не вызвано снижением мышечной силы или изменением тонуса. Это расстройство самой программы выполнения двигательного акта на уровне коры головного мозга.
Как влияет зрение на походку при лобной апраксии?
В отличие от сенситивной атаксии, при лобной апраксии нет критической зависимости координации от зрительного контроля, а суставно-мышечное чувство остается полностью сохранным.
Какие когнитивные нарушения сопровождают апраксию ходьбы?
Поскольку патология связана с поражением лобных долей, она нередко сопровождается снижением критики и интеллекта, вплоть до развития выраженной деменции.
Что ещё разобрать по теме
- Мозжечковая атаксия: интенционный тремор и асинергия Бабинского
- Сенситивная атаксия и утрата суставно-мышечного чувства
- Вестибулярная атаксия и поражение кохлеовестибулярного нерва
- Зрительные и соматосенсорные агнозии при поражении коры
- Амнестические синдромы: Корсаковский синдром и транзиторная глобальная амнезия
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Апраксия» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 2. Нарушения движений»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.