Синдром паркинсонизма

Поверхностные физиологические рефлексы

Оценка поверхностных реакций имеет важнейшее значение для топической диагностики. Для их вызова врач использует тупой предмет, например, рукоятку неврологического молоточка или обратный конец иглы, нанося легкие штриховые раздражения.

• Брюшные рефлексы делятся на три уровня. Верхний проверяется проведением линии вдоль реберной дуги, средний — горизонтально на линии пупка, а нижний — параллельно паховой складке, отступив на 1–2 сантиметра выше. В норме наблюдается сокращение мышц брюшной стенки на стороне воздействия.
• Подошвенный рефлекс вызывается штрихом по наружному краю стопы от пятки по направлению к пальцам. Здоровая реакция — это подошвенное сгибание пальцев. Дуга замыкается на уровне сегментов L5–S2.
• Кремастерный рефлекс оценивается исключительно у мужчин штрихом по внутренней поверхности бедра, что приводит к сокращению m. cremaster и подтягиванию яичка (уровень замыкания L1–L2).
• Анальный рефлекс требует легкого раздражения кожи и слизистой оболочки вокруг ануса тонким тупым предметом, в ответ на что сокращается сфинктер (m. sphincteris ani). Замыкается на уровне III–IV крестцовых сегментов. Выпадение этих реакций прямо указывает на повреждение спинномозгового рефлекторного кольца на соответствующем уровне.

Исследование мышечных клонусов

При выявлении у пациента повышенной рефлекторной возбудимости (оживления сухожильных ответов) врач обязательно проверяет наличие клонусов — патологических ритмичных и повторяющихся мышечных сокращений.

1. Клонус коленной чашечки. Пациент располагается на спине, ноги полностью выпрямлены. Специалист обхватывает надколенник большим и указательным пальцами, резко сдвигает его вниз и жестко фиксирует в таком положении. При патологии возникает ритмичное движение чашечки вверх-вниз из-за спастического сокращения четырехглавой мышцы бедра.
2. Клонус стопы. Больной лежит на спине, исследуемая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах. Врач выполняет резкое пассивное тыльное сгибание стопы пациента и удерживает ее. Положительный симптом проявляется ритмичным подошвенным сгибанием, за которое отвечают икроножная и камбаловидная мышцы.

Разгибательные пирамидные знаки

Появление патологических рефлексов — ключевой маркер поражения центрального мотонейрона (пирамидного пути). На нижних конечностях они делятся на сгибательные и разгибательные. Самым ранним и достоверным разгибательным симптомом является рефлекс Бабинского (Babinski reflex).

• Техника вызывания: Врач проводит тупым инструментом по наружному краю подошвенной поверхности стопы в направлении от пятки к основанию пальцев.
• Ответная реакция: Происходит медленное тоническое разгибание (дорсифлексия) первого (большого) пальца стопы, при этом остальные пальцы (со второго по пятый) веерообразно расходятся в стороны.
• Клиническое значение: У младенцев до 1–1,5 лет (иногда до 2 лет) этот знак является абсолютной физиологической нормой. Это связано с тем, что в раннем детском возрасте процесс миелинизации кортико-спинального тракта еще не завершен. У взрослых людей и детей старше двух лет его наличие строго патологично.

Сгибательные пирамидные знаки

Эта группа симптомов также свидетельствует о дисфункции пирамидного пути и может проверяться как на нижних, так и на верхних конечностях.

• Рефлекс Россолимо (Rossolimo reflex). Важнейший сгибательный знак на стопе. Врач наносит короткие, отрывистые удары (поколачивание) кончиками своих пальцев по подошвенной стороне дистальных фаланг II–V пальцев пациента. При поражении центрального двигательного нейрона возникает быстрое подошвенное сгибание (плантарная флексия) этих пальцев.
• Рефлекс Тремнера (Trömner reflex). Кистевой аналог предыдущего симптома. Рука пациента расслаблена, кисть свободно свисает (или врач удерживает ее за пальцы). Специалист наносит резкий удар (щелчок) снизу вверх по ладонной стороне концевой фаланги среднего (третьего) пальца. Положительный ответ — быстрое сгибание дистальной фаланги большого пальца и остальных пальцев кисти. Указывает на центральный парез на уровне шейного утолщения спинного мозга или выше. Примечание: может слабо вызываться у абсолютно здоровых людей с повышенной нервной возбудимостью.
• Рефлекс Гоффманна. Также проверяется на верхней конечности. Врач производит щипковое раздражение ногтевой пластинки третьего пальца, что вызывает аналогичное сгибание концевых фаланг кисти.

Инструментальная и нейровизуализационная диагностика

Для подтверждения уровня поражения и оценки состояния нервных путей применяются современные аппаратные методы.

• Чтобы оценить проводимость по корково-мышечному пути, используют электромиографию (ЭМГ) и анализируют вызванные двигательные ответы с помощью магнитной стимуляции коры головного мозга.
• Для точной визуализации и уточнения локализации патологического процесса в структурах головного или спинного мозга применяются рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топическая диагностика поражений спинного мозга по сегментам (от L1 до S4).
• Механизмы формирования мышечных клонусов при гиперрефлексии.
• Возрастные этапы миелинизации пирамидных трактов у детей раннего возраста.
• Роль электромиографии (ЭМГ) и магнитной стимуляции в оценке корково-мышечного пути.
• Сравнительная характеристика КТ и МРТ при поиске очага поражения центрального мотонейрона.

Другие темы раздела «Глава 2. Нарушения движений»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.