Центральные парезы и их топика
Клиническая картина центрального пареза меняется в зависимости от уровня повреждения кортико-спинального (пирамидного) тракта.
- Кора головного мозга: Поражение средних отделов прецентральной извилины дает центральный монопарез противоположной руки. Вовлечение верхних и медиальных отделов приводит к монопарезу ноги. Если медиальные отделы поражены с обеих сторон, развивается нижний парапарез.
- Ножки мозга: Возникает спастический гемипарез на противоположной стороне. При сопутствующем поражении глазодвигательного нерва на стороне очага формируется синдром Вебера.
- Варолиев мост: Волокна пирамидного пути здесь рассредоточены, поэтому гемипарез редко бывает полным. Лицевой и подъязычный нервы обычно остаются интактными (их волокна отклоняются кзади), но могут вовлекаться тройничный или отводящий нервы на стороне поражения.
- Продолговатый мозг (пирамиды): Изолированное поражение дает вялый контралатеральный гемипарез. Слабость редко достигает полной плегии, так как другие нисходящие пути остаются сохранными.
- Спинной мозг: Одностороннее поражение бокового канатика в шейном отделе вызывает ипсилатеральную спастическую гемиплегию. Двустороннее поражение на верхнешейном уровне ведет к тетрапарезу, а на грудном — к нижнему парапарезу.
Периферические парезы
Возникают при повреждении структур периферического мотонейрона и всегда носят вялый характер.
- Переднероговой синдром: Поражение мотонейронов передних рогов, корешков или спинномозговых нервов вызывает вялый парез в соответствующих миотомах. Специфический маркер — наличие фасцикуляций.
- Плексопатии: Повреждение шейного и плечевого сплетений приводит к слабости в мышцах плечевого пояса и руки. Поражение пояснично-крестцового сплетения — к парезу тазового пояса и ноги.
- Невральная амиотрофия: Изолированное повреждение периферических нервов. Помимо вялого пареза, в зоне иннервации часто наблюдаются боли, расстройства чувствительности и автономные нарушения.
Сочетанные поражения спинного мозга
Некоторые заболевания избирательно поражают сразу несколько проводящих систем спинного мозга.
- Боковой амиотрофический склероз: Двустороннее поражение передних рогов и пирамидных трактов. Дебютирует с тяжести и слабости в ногах. Характерна специфическая топография: вялый парез в дистальных отделах рук (кисти, предплечья) сочетается со спастическим парезом туловища и ног. Сухожильные рефлексы оживлены.
- Прогрессирующий спастический спинальный паралич: Изолированная двусторонняя дегенерация кортико-спинальных трактов при интактных передних рогах. Проявляется диффузным спастическим тетрапарезом без зон вялого пареза.
- Атаксия Фридрейха: Дебютирует до 20 лет с гибели клеток спинномозговых ганглиев. Поражаются задние столбы (утрата суставно-мышечного чувства, сенситивная атаксия), спиноцеребеллярные пути (мозжечковая атаксия) и пирамидные тракты (спастический парез). Болевая и температурная чувствительность при этом сохраняются. У 50% больных выявляются сколиоз и полая стопа (pes cavus).
Динамика мышечного тонуса при остром поражении
При остром повреждении центрального мотонейрона мышечный тонус меняется стадийно:
- Фаза шока: В первые часы или дни на стороне, противоположной очагу, тонус мышц снижен. Клинически это выглядит как вялый парез.
- Трансформация: Спустя несколько часов или дней парез приобретает типичный спастический характер. Патогенетически это обусловлено сопутствующим вовлечением в процесс двигательных волокон экстрапирамидной системы.
Для запоминания синдрома Вебера: очаг в ножке мозга «подкашивает» противоположную ногу (и руку) и «закрывает» глаз на своей стороне (поражение III черепного нерва).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при поражении пирамид продолговатого мозга парез вялый, а не спастический?
На этом уровне пирамидные волокна проходят изолированно от экстрапирамидных путей, которые располагаются дорсальнее. Отсутствие сочетанного поражения экстрапирамидной системы не дает развиться спастичности.
Как клинически отличить поражение передних рогов от поражения периферического нерва?
При поражении передних рогов наблюдаются фасцикуляции, а чувствительность остается сохранной. Поражение периферического нерва обычно сопровождается болью, вегетативными и чувствительными расстройствами в зоне его иннервации.
Почему при одностороннем поражении спинного мозга в шейном отделе гемиплегия возникает на той же стороне?
Пирамидные тракты совершают перекрест выше — на границе головного и спинного мозга. Поэтому очаг в спинном мозге повреждает уже перекрещенные волокна, идущие к ипсилатеральным конечностям.
Что ещё разобрать по теме
- Дифференциальная диагностика спиноцеребеллярных атаксий
- Наследственная мотосенсорная невропатия II типа (аксональная форма)
- Топика поражений коры и подкоркового белого вещества лобной доли
- Синдромы поражения внутренней капсулы
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Двигательные синдромы» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Топическая диагностика по Дуусу»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.