Патофизиология и анатомический субстрат
Долгое время причины заболевания оставались до конца не изученными, поэтому в медицине широко применялся термин «идиопатическая тригеминальная невралгия». Сегодня это понятие признано устаревшим. Доказано, что в патогенезе участвуют как центральные, так и периферические звенья, а основной причиной выступает нейроваскулярный конфликт.
Анатомический субстрат этого конфликта — сдавление корешка тройничного нерва кровеносным сосудом. Чаще всего компрессию осуществляет верхняя мозжечковая артерия. Она обвивается петлей вокруг уязвимого безмиелинового участка корешка в зоне его выхода из моста. Постоянное механическое воздействие пульсирующего сосуда приводит к повреждению нервных волокон и возникновению патологической импульсации.
Диагностические критерии и клиническая картина
Диагноз устанавливается исключительно на основании клинико-анамнестических данных. Классическое проявление конфликта — тригеминальная невралгия. Исторически ее называли «болевым тиком» (tic douloureux), однако этот термин ошибочен: видимые сокращения мышц лица — это не истинные тики, а рефлекторный мышечный спазм в ответ на острую боль.
Для постановки диагноза необходимо соответствие строгим критериям:
- Наличие трех и более приступов односторонней лицевой боли.
- Локализация строго в зоне иннервации одной или нескольких ветвей nervus trigeminus (без распространения в другие зоны).
- Боль носит пароксизмальный характер (длится от нескольких секунд до 2 минут), отличается высочайшей интенсивностью и ощущается как удар кинжалом, прострел или прохождение электрического тока.
- Приступы возникают при воздействии на гиперчувствительные триггерные (курковые) зоны на пораженной стороне лица. Провокатором выступают рутинные действия: умывание, бритье, чистка зубов.
- При неврологическом осмотре очаговый дефицит и нарушения чувствительности на лице отсутствуют.
Клинические типы и прогрессирование
В зависимости от течения выделяют два клинических типа невралгии:
- Классическая невралгия (I тип): болевые ощущения в лице вне приступа полностью отсутствуют.
- Невралгия II типа: вне приступа у пациента сохраняется фоновая боль (сверлящая, пульсирующая или жгучая). При этом интенсивность самих острых пароксизмов обычно менее выражена.
Патогенез прогрессирования заболевания связан с переходом I типа во II тип. В основе этого процесса лежит центральная сенситизация — повышение возбудимости чувствительного ядра тройничного нерва и вышележащих структур сенсорной системы головного мозга.
Инструментальная диагностика и подходы к лечению
Хотя диагноз ставится клинически, инструментальные методы обязательны. МРТ головного мозга является ведущим методом для исключения симптоматического характера боли (например, при рассеянном склерозе или опухолях). Для выявления самой сосудистой компрессии показана МР-ангиография, особенно если планируется операция.
Основа лечения — консервативная терапия антиконвульсантами (противоэпилептическими препаратами). Препараты выбора — карбамазепин и окскарбамазепин. Их механизм действия заключается в блокировании эктопической генерации импульсов в волокнах нерва. Они дают положительный результат (исчезновение или значительное снижение боли) примерно в 80% случаев.
При неэффективности таблеток показано хирургическое лечение — микроваскулярная декомпрессия. Суть нейрохирургической операции заключается в освобождении корешка от сдавливающей сосудистой петли и установке между ними специальной изолирующей прокладки. Это избавляет от боли около 80% пациентов.
Исследование двигательной функции
Помимо чувствительных нарушений, при поражении V пары черепных нервов может страдать двигательная функция. Врач проводит пальпацию жевательной и височных мышц во время жевательных движений пациента.
Признаки поражения включают:
- Отсутствие пальпируемых мышечных сокращений на больной стороне.
- Отклонение нижней челюсти в сторону поражения при открывании рта и попытке выдвинуть ее вперед (это происходит под влиянием здоровой противоположной крыловидной мышцы).
- Отсутствие нижнечелюстного рефлекса (в норме постукивание неврологическим молоточком по подбородку вызывает рефлекторное сокращение жевательных мышц).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему возникает отклонение челюсти при поражении двигательной порции тройничного нерва?
При открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону поражения. Это происходит из-за того, что здоровая крыловидная мышца на противоположной стороне продолжает толкать челюсть, а пораженная мышца не оказывает сопротивления.
Обязательно ли делать МРТ при типичной картине невралгии?
Да, МРТ головного мозга необходима для исключения симптоматической природы боли, например, рассеянного склероза или опухоли. Для визуализации самого нейроваскулярного конфликта дополнительно назначают МР-ангиографию.
Что такое «болевой тик» и почему этот термин устарел?
Tic douloureux — историческое название тригеминальной невралгии. Термин признан ошибочным, так как сокращения мимических мышц во время приступа являются не самостоятельным тиком, а рефлекторным спазмом в ответ на острую боль.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомия и зоны иннервации ветвей тройничного нерва
- Механизмы центральной сенситизации при хронической боли
- Дифференциальная диагностика лицевых болей
- Фармакодинамика антиконвульсантов (карбамазепина)
- Техника проведения микроваскулярной декомпрессии
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Нейроваскулярный конфликт» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Дополнительные темы»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.