Рассеянный склероз и поражение зрительных путей
Дебют рассеянного склероза часто связан с нарушениями зрения из-за очаговой демиелинизации волокон. Клиническая картина зависит от локализации патологического процесса:
- Неврит зрительного нерва: сопровождается снижением остроты зрения, выпадением части полей зрения, болью при движении глазного яблока и нарушением реакции зрачка на свет.
- Поражение зрительного тракта: приводит к гомонимной гемианопсии (выпадению одноименных половин полей зрения). Например, при очаге в левом зрительном тракте (tractus opticus sinister) или левой зрительной лучистости (radiatio optica) страдает правая половина поля зрения.
Для подтверждения диагноза проводится МРТ головного мозга. На Т2-взвешенных изображениях визуализируются гиперинтенсивные очаги демиелинизации. Если очаг накапливает контраст на Т1-взвешенных снимках, это свидетельствует о свежем (активном) воспалении. Своевременная кортикостероидная терапия в таких случаях позволяет добиться быстрого регресса симптоматики.
Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ)
ОРЭМ — это диагноз исключения. Согласно критериям IPMSSG (2012), для его постановки необходимо одновременное наличие нескольких факторов:
- Первый эпизод энцефалопатии (изменение сознания или поведения, не связанное с лихорадкой) с полиочаговым неврологическим дефицитом.
- Предполагаемая воспалительная демиелинизирующая природа.
- Характерные изменения на МРТ в первые 3 месяца.
- Отсутствие новых симптомов и очагов спустя 3 месяца.
МРТ-картина при ОРЭМ отличается от рассеянного склероза. Очаги обычно крупные (более 1–2 см), диффузные, с нечеткими контурами, преимущественно в белом веществе. Т1-гипоинтенсивные очаги отсутствуют. У детей часто вовлекается глубокое серое вещество (таламус, базальные ганглии).
Заболевание, как правило, имеет монофазное течение. Если на контрольной МРТ (до 6 месяцев) появляются новые очаги, следует подозревать рецидивирующее демиелинизирующее заболевание (рассеянный склероз или заболевания спектра оптиконевромиелита).
Нейроборрелиоз как дифференциальный диагноз
Поражение нервной системы при клещевом боррелиозе может имитировать демиелинизирующие заболевания. Прогрессирующий энцефаломиелит при нейроборрелиозе проявляется спастическими парапарезами, атаксией, поражением черепных нервов и психическими нарушениями.
На МРТ выявляется многоочаговое поражение по типу демиелинизации. Патогномоничным признаком, позволяющим отличить нейроборрелиоз от рассеянного склероза, является сочетание энцефаломиелита с артропатиями (поражением суставов).
Кроме того, нейроборрелиоз вызывает гемодинамические нарушения: повышается тонус мелких и средних артерий, растет сосудистое сопротивление и затрудняется венозный отток, что приводит к ишемии головного мозга.
Топическая диагностика нарушений зрения
Помимо демиелинизации, нарушения зрения вызывают и другие неврологические патологии. Топический диагноз ставится на основе специфических симптомов:
- Сетчатка: острая ишемия (эмболия, тромбоз) вызывает скотому или амавроз. Кратковременная слепота может быть признаком транзиторной ишемической атаки.
- Хиазма и зрительные тракты: чаще страдают из-за сдавления опухолями гипофиза. Характерны нарушения полей зрения, отек дисков зрительных нервов и нейроэндокринные расстройства.
- Коленчатое тело: симптомы идентичны поражению зрительного тракта (гемианопсия), но зрачковые реакции на свет сохраняются. Причина — изолированная ишемия этой зоны.
- Зрительная лучистость: поражается при инсультах или сдавлении опухолями височной и теменной долей.
Как отличить поражение зрительного тракта от коленчатого тела? При поражении тракта реакция зрачков нарушается. Коленчатое тело находится «дальше» по пути, поэтому рефлекторная дуга зрачковой реакции остается целой (реакция на свет сохранена).
Вопросы с занятий и экзамена
Как на МРТ отличить свежий очаг демиелинизации от старого?
Свежий (активный) очаг воспаления накапливает контрастный препарат на Т1-взвешенных изображениях.
В чем главное отличие течения ОРЭМ от рассеянного склероза?
ОРЭМ обычно имеет монофазное течение: активная фаза длится до 3 месяцев, после чего наступает улучшение, а новые очаги не появляются.
Какой симптом помогает отличить энцефаломиелит при боррелиозе от рассеянного склероза?
Патогномоничной чертой нейроборрелиоза является сочетание признаков многоочаговой демиелинизации ЦНС с артропатиями (поражением суставов).
К чему приводит длительный отек диска зрительного нерва?
Он вызывает необратимое повреждение волокон, атрофию диска и стойкое снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты (амавроза).
Что ещё разобрать по теме
- Медленно нарастающие невропатии зрительного нерва (интоксикации, гиповитаминозы, болезнь Лебера)
- Мультифазная форма ОРЭМ и критерии перехода диагноза в рассеянный склероз
- Поражение периферической нервной системы при нейроборрелиозе (радикулоневриты)
- Дифференциальная диагностика нейроборрелиоза и клещевого энцефалита
- Гемодинамические нарушения и ишемия коры при клещевом боррелиозе
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Склероз в неврологии» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Дополнительные темы»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.