Лимфостаз

Этиология и классификация

В хирургической практике нарушения лимфооттока делят на две основные формы:

1. Первичная форма. Развивается из-за врожденного порока или аномалии развития лимфатической системы. Встречается крайне редко, а отек преимущественно локализуется на голени.
2. Вторичная (приобретенная) форма. Диагностируется значительно чаще. Проходимость лимфатических путей нарушается в результате воздействия внешних факторов или других заболеваний.

К основным причинам вторичного лимфостаза относятся:

• Воспалительные заболевания кожи и клетчатки: лимфаденит, пиодермия, трофические язвы и рожа (самая частая причина).
• Травматические и ятрогенные факторы: прямое повреждение сосудов, сдавление путей гематомой, лучевая терапия (рубцевание сдавливает коллатерали), хирургическое удаление лимфоузлов (например, при мастэктомии).
• Онкологические процессы: блокада лимфатических узлов метастазами опухолей.
• Хронические специфические инфекции: сифилис, туберкулез.
• Паразитарные инвазии: филяриоз (сопровождается лимфангиитом и образованием стойкого отека).

Патогенез: как формируется стойкий отек

Развитие лимфедемы представляет собой каскад последовательных гемодинамических и структурных нарушений в лимфатическом русле.

Всё начинается с первичного нарушения оттока, что вызывает локальный застой лимфы. Из-за повышенного давления лимфатические сосуды переполняются и значительно расширяются. Такое перерастяжение стенки приводит к функциональной недостаточности клапанного аппарата. В результате возникает рефлюкс — неконтролируемый сброс лимфы в нижележащие отделы конечности. Застой усугубляется, дренажная функция тканей полностью нарушается, формируя стойкий отек.

Особым механизмом отличается патогенез при воспалении (например, при рецидивирующей роже). Под действием инфекционного агента сосуды расширяются, затем деформируются, а из-за хронического рубцевания наступает их полная облитерация (заращение). Каждый новый рецидив воспаления неотвратимо увеличивает площадь лимфостаза, что в итоге приводит к слоновости.

Клиническая картина

Симптоматика лимфостаза напрямую зависит от причины, вызвавшей патологию.

• Врожденная недостаточность: дебютирует в раннем возрасте или в период полового созревания. Проявляется постепенным утолщением стоп, голеней и бедер. Изначально пациенты жалуются только на косметический дефект.
• Травматическое повреждение: ранний отек может стремительно нарастать уже на второй день после хирургического вмешательства, а стойкая клиническая картина формируется за 6–8 недель.
• Местные воспалительные процессы (рожа): отек развивается очень быстро. Острые явления купируются за 5–7 дней, но сам отек исчезает крайне медленно.
• Филяриатоз: начинается с увеличения лимфоузлов, лимфангиита и чувства тяжести при физической нагрузке. Отек формируется годами.

Осмотр кожных покровов: При визуальном осмотре выявляется увеличение объема конечности или мошонки. На начальных этапах кожа над пораженной зоной тонкая, блестящая и гладкая. Однако при уже сформировавшейся слоновости эпидермис кардинально меняется: возникают массивные папилломатозные разрастания и выраженный гиперкератоз. При присоединении рожистого воспаления могут наблюдаться явления экземы и трофические изъязвления.

Дифференциальная диагностика

При обследовании пациента с увеличением объема конечности критически важно отличить лимфатический отек от венозного.

Лимфатический отек:

• Кожа бледная.
• Отек чрезвычайно плотный: при надавливании пальцем ямка не остается.
• Отсутствует варикозное расширение поверхностных вен.
• Главное проявление — равномерное увеличение объема конечности.

Венозный отек:

• Кожа синюшная, часто истонченная и атрофичная.
• Выражена пигментация, особенно в нижней трети голени.
• Присутствует болевой синдром.
• В анамнезе часто обнаруживается острый глубокий тромбофлебит, есть видимые признаки хронической венозной недостаточности.

Для точной верификации нарушений лимфообращения применяется лимфография. Это наиболее ценный диагностический метод, при котором рентгеноконтрастное вещество вводится в лимфатическое русло. На снимках врач оценивает степень сужения просветов, патологическое расширение или участки полной облитерации сосудов.

Принципы лечения

Лечебная тактика подбирается индивидуально в зависимости от стадии процесса.

1. Этиотропная терапия. В первую очередь необходимо купировать заболевание, спровоцировавшее нарушение лимфооттока (лечение рожи, туберкулеза, сифилиса).
2. Консервативное лечение. Эффективно в начальном, еще обратимом периоде. Пациенту рекомендуют строгое ограничение длительного пребывания на ногах (вплоть до смены профессии). Назначается механическое воздействие: ношение давящей повязки, лечебная физкультура (ЛФК), специальный массаж. Из методов физиотерапии применяют лечебные грязи и сероводородные ванны.
3. Хирургическое лечение. Назначается при неэффективности консервативных мер или на стадии слоновости.
4. Микрохирургические методы: для восстановления оттока хирурги накладывают искусственный анастомоз между лимфатической и венозной системами.
5. Пластические операции: применяются при выраженной слоновости конечностей или половых органов. Рубцово-измененная подкожная жировая клетчатка иссекается полностью. Затем выполняется пластика: кожные лоскуты, освобожденные от жира, приживляют непосредственно на мышечную фасцию.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Методика проведения рентгеноконтрастной лимфографии
• Микрохирургическая техника формирования лимфовенозных анастомозов
• Особенности кожной пластики при иссечении подкожной клетчатки
• Патогенез вухерериоза и механизмы развития слоновости мошонки
• Механизмы функциональной недостаточности клапанов лимфатических сосудов

Другие темы раздела «ГЛАВА 13. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВО И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.