Этиология и механизмы развития
Острый ишемический синдром чаще всего возникает из-за острой непроходимости артериального русла. Главные виновники — тромбы. Артериальные эмболы обычно перемещаются из левых отделов сердца в большой круг кровообращения при инфаркте миокарда (пристеночные тромбы), пороках клапанов или мерцательной аритмии.
Существует и так называемая парадоксальная (перекрестная) эмболия. Она возникает при незаращении овального окна: в этом случае тромб из глубоких вен голени или бедра проникает в левую половину сердца и направляется в артериальную систему, минуя легкие.
Крайне редко просвет сосуда перекрывают пузырьки воздуха (при ранениях крупных вен или нарушении техники внутривенных инфузий) или жировая ткань (при тяжелых переломах костей, когда элементы костного мозга попадают в кровоток).
Патогенез синдрома острой ишемии складывается из трех ключевых факторов:
- Механическая окклюзия — физическая преграда кровотоку и острое растяжение стенки сосуда над ней.
- Артериальный спазм — рефлекторное сужение как самой пораженной артерии, так и ее ветвей, а также коллатеральных путей ниже места закупорки.
- Вторичный тромбоз — формирование продолженного тромба дистальнее препятствия из-за нарушения гемостаза и замедления кровотока.
Классификация и стадии ишемии (по В.С. Савельеву)
Оценка стадии имеет решающее значение: она определяет тактику хирурга и прогноз для пораженной конечности.
- I стадия функциональных расстройств (длится несколько часов). Характерна острая боль, бледность и похолодание кожных покровов. Пульса на периферических артериях нет, но тактильная и болевая чувствительность сохранены. Активные движения в суставах ограничены, но возможны. Прогноз: при срочном восстановлении кровотока функции ноги или руки сохраняются полностью.
- II стадия органических изменений (12–24 часа). Кожа становится синюшной, развивается мышечная контрактура. Болевая и тактильная чувствительность исчезает полностью, активные и пассивные движения резко ограничены. Прогноз: при успешной операции конечность можно сохранить, но произойдет полная утрата или резкое ограничение ее двигательных функций.
- III некротическая стадия (наступает через 24–48 часов). Формируется гангрена. Все виды чувствительности и движения утрачены тотально. Прогноз: восстановление проходимости сосудов уже не спасает ткани от некроза. Операция проводится по жизненным показаниям (ампутация), но сосудистая реконструкция иногда позволяет снизить уровень демаркации.
Клиническая картина
Симптомы тромбоэмболии совпадают с моментом закупорки и развиваются стремительно:
- Болевой синдром: внезапная, невыносимая боль в дистальных отделах, способная спровоцировать шок. Это первый и самый постоянный признак. Лишь у одного из десяти пациентов процесс начинается подостро — с чувства онемения, «ползания мурашек» и похолодания, что связано с неполной закупоркой эмболом и постепенным нарастанием вторичного тромбоза.
- Неврологические расстройства: за болью быстро следует парестезия, затем тотальная анестезия. Одновременно падает мышечная сила, что приводит к полному параличу (плегии) пальцев и других дистальных отделов.
- Локальный статус: на ощупь конечность холодная (ее температура на 2–3 градуса ниже здоровой). Пульс на периферических артериях отсутствует. Кожа бледнеет, затем приобретает пятнистую окраску («мраморная кожа»), а участки цианоза напоминают трупные пятна.
- Общие проявления: на фоне боли и ишемии стремительно ухудшается общее состояние пациента. Развивается картина шока: тахикардия, гипотония, учащенное дыхание (тахипноэ) и цианоз губ.
Без экстренной помощи симптомы прогрессируют. Мраморно-синюшная кожа высыхает, сморщивается и приобретает черную окраску — развивается сухая гангрена.
Первая помощь и тактика лечения
На этапе догоспитальной помощи пациенту экстренно вводят обезболивающие и сердечные препараты. Пораженную конечность иммобилизируют с помощью транспортной шины и обкладывают пузырями со льдом (для создания локальной гипотермии). Важнейший шаг — максимально быстрая транспортировка в профильное хирургическое отделение.
В стационаре лечение подбирается индивидуально в зависимости от давности тромбоэмболии и стадии ишемии:
- Консервативная терапия. Показана в ранние сроки (до 6 часов от начала), при эмболии мелких артерий голени или предплечья, а также в качестве вспомогательной меры. Пробное консервативное лечение длится 1,5–2 часа. Оно включает антикоагулянты (гепарин натрия) и фибринолитики для предотвращения продолженного тромбоза, сосудорасширяющие средства и прокаиновые блокады для снятия спазма.
- Хирургическое вмешательство. Показано при I и II стадиях острой ишемии (если консервативное лечение оказалось неэффективным — боль и чувствительность не проходят). Выполняются радикальные операции (эмболэктомия, пластика или шунтирование сосудов) для прямого возврата кровотока. В некоторых случаях делают паллиативную операцию (симпатэктомию) для стимуляции коллатерального русла.
- Ампутация. Выполняется на III стадии, когда кровоток восстанавливать уже бессмысленно, и необходимо спасать жизнь больного от продуктов распада тканей.
Патогенез острой ишемии можно запомнить как триаду: механическая закупорка магистрали, рефлекторный спазм артерий и вторичный тромбоз ниже уровня препятствия.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой симптом говорит о необратимости ишемических изменений?
Развитие полной анестезии. Если при проверке чувствительности иглой пациент перестает отличать укол от прикосновения тупым предметом, это свидетельствует о нежизнеспособности тканей.
Откуда чаще всего берутся тромбоэмболы при острой артериальной непроходимости?
В подавляющем большинстве случаев источником становятся левые отделы сердца. Это могут быть пристеночные тромбы при инфаркте миокарда, пороках клапанов или на фоне мерцания предсердий.
Что такое парадоксальная эмболия?
Это состояние, при котором тромб из глубоких вен перемещается не в легочную артерию, а проникает в артериальную систему большого круга. Такое возможно при наличии врожденного дефекта — незаращения овального окна в сердце.
Зачем при острой ишемии обкладывать конечность пузырями со льдом?
Локальное охлаждение (гипотермия) тканей временно снижает их потребность в кислороде. Это позволяет немного замедлить развитие некротических процессов до момента операции.
Что ещё разобрать по теме
- Хронический ишемический синдром нижних конечностей
- Острая венозная недостаточность и тромбоз глубоких вен
- Механизмы развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
- Техника радикальных операций: эмболэктомия и шунтирование сосудов
- Недостаточность лимфообращения: причины лимфостаза и слоновости
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Острая артериальная недостаточность» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 13. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВО И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.