Оценка операционно-анестезиологического риска

Критерии балльной оценки

Система оценки операционного риска требует суммирования баллов по трем ключевым факторам: исходному статусу пациента, хирургической травматичности и агрессивности наркоза.

1. Общее состояние больного

• 0,5 балла: Удовлетворительное состояние. Заболевание строго локализовано, системные расстройства и сопутствующие патологии отсутствуют.
• 1 балл: Средней тяжести. Присутствуют легкие или умеренные системные нарушения.
• 2 балла: Тяжелое состояние. Выраженные системные расстройства, вызванные основной хирургической или сопутствующей патологией.
• 4 балла: Крайне тяжелое состояние. Жизнеугрожающие системные расстройства (существуют независимо от проведения операции).
• 6 баллов: Терминальное состояние. Декомпенсация функций жизненно важных органов. Крайне высокая вероятность летального исхода на операционном столе или в ближайшие часы после вмешательства.

2. Объем и характер операции

• 0,5 балла: Малые гнойные операции и поверхностные вмешательства.
• 1 балл: Более сложные операции на поверхности тела, вмешательства на внутренних органах, позвоночнике, периферических нервах и сосудах.
• 1,5 балла: Обширные и длительные операции на внутренних органах, а также в сфере нейрохирургии, онкологии, урологии и травматологии.
• 2 балла: Сложные вмешательства на сердце и крупных сосудах, расширенные онкологические, реконструктивные и повторные операции.
• 2,5 балла: Операции на сердце с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК), трансплантация внутренних органов.

3. Вид анестезии Выбор метода обезболивания всегда строго индивидуален. Базово предпочтительна нейролептанальгезия (НЛА). При бронхиальной астме и заболеваниях легких показан наркоз галотаном, а при сердечной недостаточности ряд вмешательств выполняют под местной анестезией.

• 0,5 балла: Местная потенцированная анестезия.
• 1 балл: Внутривенная, регионарная, спинномозговая, эпидуральная анестезия, а также масочный ингаляционный наркоз с самостоятельным дыханием.
• 1,5 балла: Стандартный комбинированный эндотрахеальный наркоз (КЭТН).
• 2 балла: КЭТН в комбинации с искусственной гипотермией, управляемой артериальной гипотензией, электрокардиостимуляцией или массивной инфузионной терапией.
• 2,5 балла: КЭТН в сочетании с искусственным кровообращением (АИК), гипербарической оксигенацией или методами интенсивной терапии и реанимации.

Определение степени риска

Для определения итоговой степени риска баллы по всем трем критериям суммируются. Это позволяет хирургам и анестезиологам скорректировать план лечения, например, уменьшить объем хирургического вмешательства или выбрать более щадящий метод анестезии.

• I степень (незначительный риск): 1,5 балла.
• II степень (умеренный риск): 2–3 балла.
• III степень (значительный риск): 3,5–5 баллов.
• IV степень (высокий риск): 8,5–11 баллов.

Предоперационная оценка и мониторинг

Достоверно оценить риск невозможно без качественного обследования пациента перед операцией.

Сбор анамнеза: Критически важно оценить водный баланс и возможную кровопотеря. Врач фиксирует наличие жажды, объем потери жидкости (например, с рвотой) и ориентировочный объем потерянной крови при наружном кровотечении или кровавой рвоте. Также выясняют аллергологический анамнез, переносимость прошлых гемотрансфузий, наличие болезней печени и почек, а также изменения диуреза.

Объективный статус (Status praesens):

• Кожа и слизистые: сухость слизистых и спадение поверхностных вен говорят о дегидратации и волемических нарушениях. Мраморность кожи и цианоз кончиков пальцев — маркеры нарушенной микроциркуляции и дыхательной недостаточности.
• Гемодинамика и дыхание: измеряют АД, частоту пульса, оценивают наличие одышки, глубину и частоту дыхания, проводят аускультацию легких и ЭКГ. Тяжелобольным обязательно измеряют центральное венозное давление (ЦВД).

Оценка гомеостаза: Показатели мониторят в динамике, так как реакции организма на травму, инфекцию или кровотечение неспецифичны. Контролируют:

1. Почки: относительная плотность мочи, суточный и почасовой диурез.
2. Кровь: гемоглобин (Hb), гематокрит (Ht).
3. Электролиты и КОС: кислотно-основное состояние, уровни $Na^+$, $K^+$, $Ca^{2+}$, $Mg^{2+}$, $Cl^-$.
4. Гемодинамика: объем циркулирующей крови (ОЦК).

Особенности в экстренной хирургии

При ургентных состояниях время на обследование и подготовку жестко лимитировано, чтобы не задерживать начало жизнеспасающей операции.

• Лабораторная экспресс-диагностика: быстро оценивают общий анализ крови (Hb, Ht) для понимания тяжести воспаления и кровопотери, общий анализ мочи для контроля функции почек. Для подбора заместительной или дезинтоксикационной инфузии определяют ОЦК и электролиты.
• Санация очагов инфекции: хронические очаги (кариес, тонзиллит, кожные инфекции) при экстренных показаниях санируют лишь по мере возможности. При относительных показаниях к операции пациента могут временно выписать для полноценного лечения воспалений.
• Экстремальные ситуации: при массивно внутреннем кровотечении или ранении сердца предоперационная подготовка отменяется полностью — пациента немедленно транспортируют в операционную.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности наркоза и выбор препаратов при бронхиальной астме
• Нейролептанальгезия (НЛА): фармакодинамика и показания
• Методика измерения и клиническое значение ЦВД
• Принципы экстренной инфузионно-трансфузионной терапии при кровопотере
• Интерпретация кислотно-основного состояния (КОС) в хирургии

Другие темы раздела «ГЛАВА 8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.