Классификация вмешательств по риску инфекции
В зависимости от вероятности развития осложнений и контакта с бактериальной флорой все операции делят на четыре типа.
- «Чистые» операции (I тип). Это плановые нетравматичные вмешательства, при которых не вскрываются просветы желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей или мочеполовой системы. Примеры: удаление грыжи, мастэктомия, протезирование суставов. Вероятность инфекции минимальна — менее 5%.
- «Условно чистые» операции (II тип). Включают плановую хирургию на ЖКТ, ротоглотке или женских половых органах при отсутствии явного воспаления. К этой же группе относят экстренные операции при закрытых травмах. Риск осложнений составляет около 10%.
- «Загрязнённые» операции (III тип). Раны с признаками негнойного воспаления. Характерно для вскрытия инфицированных желчных или мочевых путей, вскрытия просвета ЖКТ, а также при ранней первичной хирургической обработке (ПХО) открытых травм в первые сутки. Вероятность инфицирования достигает 20%.
- «Грязные» операции (IV тип). Вмешательства на заведомо инфицированных тканях с наличием гнойного процесса или при перфорации полых органов кишечника. Также сюда входит отсроченная ПХО (через 24–48 часов). Риск нагноения крайне высок — 30–40%.
Факторы риска развития послеоперационной инфекции
Вероятность осложнений зависит от баланса между вирулентностью микроорганизмов и реактивностью организма пациента. Основные факторы делятся на три группы:
- Факторы пациента. Частота осложнений напрямую коррелирует с возрастом больного. У пожилых людей защитные силы снижены, кожа передней брюшной стенки часто дряблая, а сопутствующие патологии (сахарный диабет, анемия) ухудшают заживление.
- Факторы заболевания. Наличие скрытых инфекций, перитонита, кишечной непроходимости или злокачественных новообразований повышает шансы на развитие гнойного процесса.
- Интраоперационные факторы. Наивысший риск (рост вероятности инфекции в 3–4 раза) дают чрезмерная травматичность вмешательства, продолжительность операции свыше 3 часов и наличие гнойного выпота. Нарушения правил асептики, грубая работа хирурга с тканями и наличие избыточной жировой клетчатки также вносят весомый вклад.
Меры профилактики хирургической инфекции
Даже самого строгого соблюдения стерильности в операционной часто недостаточно. Поэтому профилактика носит комплексный характер и делится на два направления.
Неспецифическая профилактика начинается на этапе подготовки к операции. Её цель — повысить устойчивость пациента к травме. Для этого нормализуют водно-электролитный и белковый баланс, восполняют кровопотерю, проводят противошоковую терапию. Во время самой операции важнейшую роль играют скорость работы хирурга, бережное обращение с краями раны и тщательный гемостаз.
Специфическая профилактика направлена на вероятного возбудителя инфекции.
- Системная антибиотикопрофилактика: Внутривенное введение препаратов до, во время и после операции для поддержания их концентрации в крови.
- Местное воздействие: Поддержание минимальной подавляющей концентрации антибиотика непосредственно в тканях раны (locus minoris resistentia). Для этого применяют депо-препараты — антисептический шовный материал, коллагеновые губки и специальные клеевые композиции. Они медленно отдают лекарство, подавляя бактерии и стимулируя регенерацию.
Особенности антибиотикопрофилактики по типам операций
Хирург определяет необходимость назначения антибиотиков, опираясь на класс операции и локализацию:
- Абдоминальная хирургия: При вмешательствах на желудке со сниженной кислотностью или на толстой кишке профилактика обязательна (используют цефалоспорины с метронидазолом). При остром аппендиците схема аналогична.
- Желчевыводящие пути: Препарат должен хорошо экскретироваться с желчью (например, цефазолин или ципрофлоксацин при эндоскопических манипуляциях).
- Сосудистые операции: Общий риск нагноения невелик, однако инфицирование протеза (чаще стафилококком в паховой зоне) грозит потерей конечности или летальным исходом. Поэтому превентивный курс необходим.
- Спленэктомия: Из-за потери селезенки резко падает иммунореактивность. Риск развития тяжелого сепсиса сохраняется более 20 лет, поэтому всем таким пациентам показаны антибиотики.
Вопросы с занятий и экзамена
Всегда ли нужны антибиотики при «чистых» хирургических операциях?
В большинстве случаев антибактериальная профилактика при операциях I типа нецелесообразна. Исключение делается для пациентов с иммунодефицитом и при установке протезов (искусственных суставов, сосудистых шунтов), где последствия инфекции катастрофичны.
Почему сложно создать нужную концентрацию антибиотика непосредственно в ране при системном введении?
В зоне хирургического повреждения развивается асептическое воспаление, возникает отек тканей и нарушается микроциркуляция. Это затрудняет доступ препарата из кровотока в очаг, поэтому хирурги часто используют местные депо-носители.
Какие возбудители чаще всего вызывают осложнения при операциях на нижних отделах ЖКТ?
При вмешательствах на аппендиксе, толстой и прямой кишке чаще всего обнаруживается кишечная палочка (E. coli), поэтому в схему включают препараты, активные против грамотрицательной и анаэробной флоры (например, метронидазол).
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы контактного, гематогенного и лимфогенного распространения эндогенной инфекции
- Принципы применения иммобилизованных депо-препаратов в хирургических материалах
- Оценка факторов риска по шкале длительности и травматичности вмешательства
- Отложенные септические осложнения после спленэктомии у детей и взрослых
- Отличия антибиотикопрофилактики от терапевтического курса антибиотиков
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Профилактика инфекционных осложнений в хирургии» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.