Пролежни

Этиология и патогенез

В основе образования пролежней (decubitus) лежит локальная ишемия. При длительном вынужденном положении тела мягкие ткани сдавливаются между твердой поверхностью и выступающими участками скелета. Это приводит к пережатию кровеносных сосудов, кислородному голоданию клеток и последующему формированию некроза. В тяжелых запущенных ситуациях омертвение затрагивает не только кожу и клетчатку, но также надкостницу и поверхностные слои костной ткани.

Ключевые факторы, ускоряющие этот процесс:

• Длительное нахождение в лежачем положении (у тяжелых и истощенных больных).
• Нарушение нормальной иннервации (например, при травмах спинного мозга).
• Расстройство функций тазовых органов (постоянный контакт с мочой или калом вызывает мацерацию, раздражение и инфицирование).

Классификация по локализации

Пролежни возникают не только на кожных покровах. Выделяют несколько вариантов их расположения:

1. Типичные (на костных выступах): крестец (самая частая зона поражения), пятки, затылочная область, лопатки, локти, а также область большого вертела бедренной кости.
2. Внутренние органы (от давления инородных тел):
3. Желчный пузырь: длительное давление конкремента на стенку может вызвать локальный некроз с последующей перфорацией органа.
4. Кишечник: из-за долгого давления жесткой дренажной трубки.
5. Трахея: формируется от давления манжеты или самой интубационной трубки при длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
6. Ятрогенные (внешнее сдавление): некроз тканей под неправильно наложенной гипсовой повязкой или жесткой транспортной шиной.

Клиническая картина и стадии развития

Патология формируется постепенно, проходя четыре последовательные стадии развития:

• Стадия ишемии: кожные покровы на месте сдавления бледнеют, затем этот цвет сменяется выраженным цианозом.
• Стадия поверхностного некроза: ткани становятся отечными, эпидермис начинает отслаиваться. На поверхности формируются мелкие или крупные пузыри, заполненные красно-бурым содержимым.
• Стадия изъязвления: пузыри вскрываются, и на их месте появляются красновато-фиолетовые раневые поверхности — экскориации.
• Стадия глубокого некроза: омертвение проникает на всю глубину мягких тканей и активно распространяется в ширину, захватывая окружающие участки. Размеры дефекта могут быть значительными (с ладонь и более).

Чаще всего процесс протекает по типу сухой гангрены, однако при присоединении микробной флоры характер течения меняется и развивается влажная гангрена.

Принципы лечения

Лечение сформировавшихся дефектов представляет собой трудную комплексную задачу.

Местное хирургическое лечение: Основной метод при наличии некроза — некрэктомия (удаление погибших тканей). Она может осуществляться механическим, физическим или химическим путем. Зачастую требуются многократные повторные хирургические обработки. После очищения раневого ложа лечение продолжается как при обычной гнойной ране, основная цель — стимуляция репаративной регенерации.

Общая терапия: Направлена на устранение первопричины. Включает в себя борьбу с истощением пациента, лечение сепсиса или основного тяжелого заболевания, а также попытки восстановления иннервации тканей.

Профилактические мероприятия

Основа успешной профилактики — постоянный и тщательный уход за обездвиженным больным.

Общие меры:

• Ранняя активизация пациента и регулярное изменение положения в кровати.
• Использование противопролежневых матрацев и подкладных воздушных или резиновых кругов.
• Устранение любых складок на постельном белье, содержание его в чистоте и сухости.
• Ежедневный уход за кожей: протирание зон риска дважды в день раствором камфорного спирта, тальком или туалетной водой.
• На начальных стадиях возможно применение 5% раствора перманганата калия.

Специфические меры:

• При появлении болей под гипсовой повязкой или шиной требуется немедленная замена иммобилизации.
• Своевременное удаление дренажей из полостей тела.
• При необходимости проведения длительной ИВЛ показано наложение трахеостомы, чтобы предотвратить формирование пролежня трахеи от интубационной трубки.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Методы выполнения некрэктомии: механическая, физическая и химическая очистка.
• Особенности ведения раны после некрэктомии (фазы раневого процесса).
• Профилактика пролежней дыхательных путей: строгие показания к трахеостомии при ИВЛ.
• Влияние сопутствующего истощения на скорость формирования и заживления некроза.

Другие темы раздела «ГЛАВА 8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.