Осложнения в послеоперационном периоде

Сроки возникновения патологических состояний

Все развивающиеся после операции патологии традиционно разделяют по времени их клинической манифестации. Это помогает хирургу проявлять настороженность в определенные дни.

Ранний период (первые 2 суток). В это время пациент наиболее уязвим. Чаще всего диагностируются следующие состояния:

• Внутреннее или наружное кровотечение.
• Острая сосудистая недостаточность (шок) и острая сердечная недостаточность.
• Асфиксия и выраженная дыхательная недостаточность, а также специфические осложнения от проведенного наркоза.
• Резкие нарушения водно-электролитного баланса.
• Снижение диуреза вплоть до полного отсутствия мочи (олигурия и анурия).
• Парез желудка и кишечника.

Последующие дни (3–8 сутки). На данном этапе на первый план выходят инфекционные, воспалительные и тромботические процессы. Возникает риск развития послеоперационной пневмонии, нагноения хирургической раны, тромбофлебита и тромбоэмболии. Также сохраняется вероятность прогрессирования сердечно-сосудистой дисфункции и манифестации острой печеночно-почечной недостаточности.

Нарушения дыхания и кровообращения

Дыхательные расстройства особенно характерны для раннего послеоперационного периода и чаще встречаются у пациентов пожилого возраста.

Основные причины угнетения дыхательного центра — это не полностью выведенные из организма наркотические вещества и миорелаксанты. Если пациент не до конца вышел из наркоза, существует высокий риск рвоты и регургитации с последующей аспирацией рвотных масс.

Клиническая картина нарушения дыхания включает:

• Гиповентиляцию (дыхание становится редким и поверхностным).
• Западение языка, перекрывающее дыхательные пути.
• Полную остановку дыхания (апноэ).

В качестве неотложной помощи требуется строгое наблюдение за пациентом вплоть до его полного пробуждения. При западении языка необходимо сразу использовать воздуховоды. Если произошла остановка или тяжелое нарушение дыхания, показана немедленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с помощью мешка Амбу. При выраженном медикаментозном угнетении используют дыхательные аналептики (налорфин, бемегрид). В дальнейшем могут развиваться бронхит, пневмония или ателектаз легких. Их профилактика включает раннюю активизацию, адекватное обезболивание, лечебную гимнастику, аэрозольные ингаляции, перкуссионный массаж грудной клетки и раздувание резиновых камер для раскрытия спавшихся альвеол.

Кровотечение считается самым грозным послеоперационным осложнением. Оно бывает наружным (когда повязка обильно промокает кровью) и внутренним (кровоизлияние происходит в грудную или брюшную полость, а также в мягкие ткани). Общие признаки кровопотери включают выраженную бледность кожных покровов, снижение артериального давления (АД) и тахикардию (частый, но слабый пульс). При внутреннем кровотечении также наблюдается выделение крови из установленных дренажей и нарастание специфических лабораторных признаков. Лечение начинают с консервативной терапии. При ее безуспешности требуется экстренная ревизия раны и повторная операция (релапаротомия или реторакотомия).

Водно-электролитный дисбаланс и патологии почек

Нарушения водно-электролитного баланса могут манифестировать как в первые дни (из-за самого заболевания, массивной кровопотери или потери физиологических жидкостей), так и в позднем периоде (например, при формировании кишечных свищей).

Клинические признаки дегидратации и электролитного дисбаланса весьма специфичны:

• Выраженная сухость кожных покровов и языка.
• Повышение температуры кожи на фоне снижения ее тургора.
• Сильная, неконтролируемая жажда.
• Пальпаторная мягкость глазных яблок.
• Снижение центрального венозного давления (ЦВД) и уровня гематокрита.
• Уменьшение объема выделяемой мочи (олигурия).
• Учащенное сердцебиение (тахикардия).

Коррекция возникшего дефицита проводится путем переливания растворов Рингера-Локка, хлорида калия, а также комбинированных препаратов («Натрия ацетат + Натрия хлорид»). В позднем периоде требуется постоянная медикаментозная коррекция и перевод больного на парентеральное питание. Терапия проводится под строгим контролем ЦВД, диуреза и уровня электролитов в крови.

Нарушения мочеотделения могут быть связаны с изменением выделительной функции почек, банальной задержкой мочеиспускания или присоединением воспалительных процессов (цистит, уретрит, пиелонефрит).

Парез кишечника и кардиологические осложнения

После хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте в первые 2–3 суток закономерно развивается динамическая кишечная непроходимость (парез кишечника). Клинически это проявляется выраженным вздутием живота и полным отсутствием нормальных перистальтических шумов. Для лечения и профилактики пареза применяют:

• Интубацию желудка и кишечника.
• Обязательную раннюю активизацию больного.
• Качественное обезболивание, включая методы перидуральной анестезии.
• Паранефральные блокады.
• Использование стимуляторов моторики кишечника (например, неостигмина метилсульфат) и диадинамических токов.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы часто возникают у пожилых пациентов, а также на фоне некомпенсированной кровопотери и электролитных нарушений. Основное проявление — острая сердечно-сосудистая недостаточность, сопровождающаяся нарушениями ритма и тахикардией. При развитии левожелудочковой недостаточности и отека легких резко повышается ЦВД. В этом случае требуется индивидуальный подбор сердечных гликозидов, антиаритмических и коронарорасширяющих средств. Если у пациента начинается отек легких, экстренно применяют ганглиоблокаторы, мочегонные препараты и назначают вдыхание кислорода, увлажненного спиртом.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Техника выполнения релапаротомии и реторакотомии при кровотечениях
• Фармакологическое действие дыхательных аналептиков (налорфин, бемегрид)
• Механизм развития динамической кишечной непроходимости
• Особенности применения сердечных гликозидов в послеоперационном периоде
• Техника паранефральной блокады для стимуляции кишечника

Другие темы раздела «ГЛАВА 8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.