Алгоритм неотложной помощи при шоке

Общие принципы противошоковой терапии

Купирование любого шокового состояния базируется на восстановлении нормального объема циркулирующей крови (ОЦК) и микроциркуляции. Базовая схема лечения включает три основных направления:

1. Применение сосудосуживающих средств: для быстрой стабилизации артериального давления используют вазопрессоры (эпинефрин, норэпинефрин, эфедрин).
2. Нормализация ОЦК: осуществляется с помощью внутривенных инфузий коллоидных растворов (желатин, декстран со средней молекулярной массой 30 000–40 000).
3. Инактивация антигена: специфическая мера при аллергической природе шока. Например, при реакции на антибиотики пенициллинового ряда применяется фермент пенициллиназа (беталактамаза).

В случае развития тяжелых или труднокупируемых реакций к процессу обязательно привлекается врач-анестезиолог-реаниматолог. Обобщенная тактика всегда начинается с эпинефрина, за которым следуют инфузионная нагрузка и введение глюкокортикоидов (дексаметазона или преднизолона).

Пошаговый алгоритм при анафилактическом шоке

Анафилаксия требует экстренного вмешательства. Использование диуретиков, антибиотиков или бронхолитиков на начальном этапе не является жизнеспасающей мерой. Действовать необходимо по следующему алгоритму:

• Шаг 1. Распознавание. Диагноз ставится на основе отягощенного аллергологического анамнеза и жизнеугрожающих симптомов (стридор, респираторный дистресс, клиническая картина шока). Важно: кожные проявления, такие как крапивница, могут отсутствовать.
• Шаг 2. Первичная оценка и базисные меры. Проводится проверка по системе ABC (проходимость дыхательных путей, дыхание, гемодинамика). Контакт с аллергеном немедленно прерывается (например, останавливается инъекция препарата). При возможности немедленно подается кислород (O₂).
• Шаг 3. Фармакотерапия первой линии. Стандартно вводится 0,1% раствор эпинефрина внутримышечно в дозе 0,01 мг/кг (максимально — 0,5 мг за один раз). При тяжелом шоке допускается медленное внутривенное введение. Если у пациента выраженная бронхообструкция, добавляются ингаляции топических глюкокортикоидов (будесонид) и бронхолитиков (сальбутамол).
• Шаг 4. Динамический контроль. Эффект оценивается ровно через 5 минут. Если улучшения нет, инъекции эпинефрина повторяют каждые 5–10 минут до стабилизации состояния. При рефрактерной гипотонии начинается инфузия жидкостей (20 мл/кг).

Вспомогательная терапия и аллергический отек гортани

Дополнительная медикаментозная поддержка носит симптоматический характер. Для купирования реакций гиперчувствительности немедленного типа назначаются системные антигистаминные препараты (блокаторы H1-рецепторов), которые устраняют зуд и сыпь, связанные с дегрануляцией тучных клеток. Глюкокортикоиды (ГКС) вводятся внутримышечно или внутривенно для предотвращения поздних осложнений.

При аллергическом отеке гортани, маркерами которого часто выступают уртикарная сыпь, отек губ и век, показана обязательная госпитализация. Лечение также базируется на введении эпинефрина, системных ГКС и антигистаминных средств. Если артериальное давление меняется при введении любого лекарственного препарата-триггера, инфузию следует немедленно прекратить до полной стабилизации состояния.

Специфика помощи при кардиогенном и инфекционно-токсическом шоке

Неотложные состояния могут быть спровоцированы не только аллергией, но и кардиальными или инфекционными патологиями.

• Острая левожелудочковая недостаточность: Если состояние сопровождается высоким артериальным давлением (систолическое АД ≥ 110 мм рт. ст.) и застоем в малом круге, препаратом первого ряда является нитроглицерин (внутривенно капельно) для снижения пред- и постнагрузки. Параллельно вводится фуросемид болюсно (от 40 до 80 мг при развернутом отеке легких).
• Кардиогенный шок: Если левожелудочковая недостаточность протекает с выраженной гипотонией (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) и гипоперфузией, вазодилататоры и диуретики строго противопоказаны. На первый план выходит инотропная поддержка и вазопрессоры.
• Инфекционно-токсический шок (ИТШ): Часто сопровождает геморрагическую лихорадку с почечным синдромом (ГЛПС). В эндемичных регионах (на Приволжский федеральный округ приходится более 86% случаев в РФ) ГЛПС протекает тяжело и требует быстрого выявления не только ИТШ, но и острой почечной недостаточности (уремии), кровотечений и риска разрыва почечной капсулы.

Трансформация реакций гиперчувствительности

Шоковые состояния часто связаны с иммунными реакциями на медикаменты. Антибиотики широкого спектра способны провоцировать как гиперчувствительность немедленного типа (анафилаксия, крапивница), так и замедленного типа (контактные дерматиты). Более того, они могут подавлять активность Т-лимфоцитов и макрофагов, способствуя развитию оппортунистических микозов. В клинической практике реакции разных типов могут переходить одна в другую: например, при ревматизме ранние экссудативные изменения сменяются образованием специфических гранулем, а атопическая астма может вовлекать механизмы III и IV типов.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Точные схемы и дозировки инотропных препаратов при кардиогенном шоке (добутамин, левосимендан).
• Протоколы неинвазивной вентиляции легких при тяжелой дыхательной недостаточности.
• Строгие показания к проведению гемодиализа при острой почечной недостаточности на фоне ГЛПС.
• Патогенез аутоиммунных цитопений и детализация II типа гиперчувствительности.
• Механизмы трансформации реакций немедленного типа в реакции замедленного типа при системных васкулитах.

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.