Базовая фармакотерапия и снятие обострений
Поскольку заболевание носит хронический характер, все медицинские вмешательства имеют патогенетическую и симптоматическую направленность. В качестве препаратов первой линии для подавления активного суставного воспаления традиционно выступают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В педиатрической практике наиболее часто назначаются диклофенак или индометацин. Рекомендуемая суточная дозировка этих лекарственных средств составляет 2–3 мг/кг массы тела ребенка.
Системное применение глюкокортикоидов (ГКС) стараются максимально ограничивать во избежание тяжелых побочных эффектов. Основным методом использования гормональных средств остается локальная терапия — внутрисуставные инъекции. Для этих целей применяются специальные депо-формы препаратов, например, метилпреднизолон или бетаметазон.
Однако в случаях острых, тяжело протекающих состояний врач может назначить системную пульс-терапию. Для этой задачи используется метилпреднизолон в дозировке от 5 до 15 мг/кг в сутки. Курс пульс-терапии обычно непродолжительный и составляет ровно 3 дня, при этом расчетную суточную дозу обязательно делят на два введения.
Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)
Стратегия ведения пациентов с псориатическим артритом опирается на принцип ступенчатой терапии. Системное лечение начинают с назначения базисных противовоспалительных препаратов, которые позволяют контролировать активность иммунного ответа.
Основные препараты и схемы их применения:
- Метотрексат: является одним из главных препаратов в схеме лечения. Его назначают перорально или внутримышечно из расчета 10–15 мг/м² поверхности тела в неделю.
- Сульфасалазин: суточная дозировка составляет 30 мг/кг, этот объем обязательно разделяется на два приема.
- Лефлуномид: терапию этим средством начинают с высокой нагрузочной дозы (100 мг в сутки на протяжении первых трех дней). После этого пациента переводят на поддерживающую дозу, равную 20 мг в сутки. Для детей с массой тела менее 40 кг поддерживающая доза корректируется и снижается до 10–20 мг в сутки.
- Циклоспорин: назначается из расчета 3 мг/кг массы тела.
Генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ)
Если базисная терапия оказывается недостаточно эффективной, пациента переводят на следующую ступень — генно-инженерную биологическую терапию. Эта группа включает мощные современные препараты, являющиеся ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), такие как инфликсимаб, адалимумаб и этанерцепт.
Перевод ребенка на ГИБТ требует наличия строгих медицинских показаний. К ним относятся:
- Резистентность к проводимому лечению: констатируется при отсутствии клинического эффекта от использования как минимум двух различных базисных препаратов.
- Сохранение стабильной активности: клинические проявления не утихают несмотря на адекватные дозировки БПВП.
- Наличие специфических тяжелых проявлений: развитие изолированного псориатического спондилоартрита, острого дактилита, а также выраженное поражение сухожилий (энтезиты и тендовагиниты).
Немедикаментозное ведение, профилактика и прогноз
Медикаментозное лечение обязательно сопровождается грамотным немедикаментозным ведением. При поражении суставов детям не показан постельный режим — напротив, рекомендуется подвижный образ жизни. Основой реабилитации являются ежедневные занятия лечебной физической культурой (ЛФК), которые критически важны для сохранения объема движений в суставах. Параллельно с лечением суставного синдрома проводится местная терапия кожных проявлений псориаза (необходим дерматологический контроль).
Специфических мер профилактики псориатического артрита до сих пор не разработано. Вторичная профилактика сводится к максимальному исключению факторов-триггеров, способных спровоцировать обострение. Пациентам следует избегать переохлаждений, избыточной инсоляции (длительного пребывания на солнце), тяжелых физических перегрузок и психоэмоциональных стрессов.
В детском возрасте прогноз расценивается как в целом благоприятный, хотя течение болезни весьма вариабельно. Стойкая клиническая ремиссия успешно достигается у 20–50% больных. Примерно у 25% детей происходит хронизация процесса с формированием хронического полиартрита. Тяжелое течение, сопровождающееся потерей функции суставов и последующей инвалидизацией, отмечается приблизительно в 10% случаев.
Для запоминания основных триггеров обострения псориатического артрита используйте аббревиатуру СПИНА: Стресс, Переохлаждение, Инсоляция (избыточная), Нагрузка (А — просто для благозвучия).
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли применять глюкокортикоиды системно длительным курсом?
Нет, системное применение глюкокортикоидов при псориатическом артрите строго ограничено. Предпочтение отдается внутрисуставным инъекциям депо-форм. Системно препараты (например, метилпреднизолон) применяют только коротким курсом в виде пульс-терапии на 3 дня для снятия острых состояний.
В каком случае врач назначает биологическую терапию (ингибиторы ФНО-α)?
Переход на генно-инженерную терапию осуществляется при отсутствии эффекта от двух разных базисных препаратов, при стабильно высокой активности болезни, а также при тяжелых поражениях, таких как острый дактилит или псориатический спондилоартрит.
Нужно ли ограничивать ребенка в движениях во время болезни?
Наоборот, пациентам показан подвижный образ жизни. Ежедневные занятия лечебной физкультурой (ЛФК) являются обязательным условием для сохранения функции пораженных суставов и предотвращения инвалидизации.
Что ещё разобрать по теме
- Механизм действия и побочные эффекты ингибиторов ФНО-α
- Методика проведения пульс-терапии глюкокортикоидами в педиатрии
- Специфика местной дерматологической терапии при псориатическом артрите
- Критерии оценки резистентности к базисным противовоспалительным препаратам
- Особенности течения и диагностики изолированного псориатического спондилоартрита
Разберите тему целиком в курсе «Педиатрия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лечение псориатического артрита» и ещё 3 738 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 71 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 9. Ревматические заболевания»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.