Этиология и патогенез
Точная причина возникновения заболевания не установлена. Известно, что существует генетическая предрасположенность (семейные случаи, связь с антигенами HLA), а триггерами выступают вирусные инфекции и факторы внешней среды. Пик манифестации приходится на дошкольный и младший школьный возраст, при этом девочки болеют в 3,6 раза чаще мальчиков.
Патогенез строится на трех последовательных этапах:
- Повреждение эндотелия. Пусковой механизм, возникающий из-за ишемии, инфекций или выработки антиэндотелиальных антител.
- Эндотелиальная дисфункция. Происходит сосудистое ремоделирование: синтез сосудосуживающего эндотелина-1 резко возрастает, а вазодилататоров (оксида азота и простациклина) — падает. Это ведет к тканевой ишемии. В сосудах утолщается интима и медия.
- Клеточная инфильтрация и фиброз. Иммунные клетки выделяют профиброзные цитокины (в частности, TGF-β и ИЛ-1). Последний стимулирует выброс тромбоцитарного фактора роста (PDGF). Активированные фибробласты начинают избыточно синтезировать коллаген и другие компоненты экстрацеллюлярного матрикса.
Клиническая картина: кожа и сосуды
Кожный синдром — специфический маркер болезни. Он последовательно проходит стадию эритематозного плотного отека, затем переходит в стадию индурации (кожа уплотняется, ее невозможно собрать в складку) и заканчивается атрофией с изменением пигментации, выпадением волос и выраженной сухостью (ксерозом).
На лице формируется «склеродермическая маска»: оно становится амимичным, нос заостряется (вид «птичьего» клюва), губы истончаются, а вокруг рта появляются радиальные складки (симптом «кисетного» рта). На поздних стадиях на лице и туловище появляются звездчатые телеангиэктазии.
Одним из самых ранних признаков выступает синдром Рейно — приступообразный спазм артерий дистальных отделов конечностей. Он имеет три фазы: ишемия (побледнение и онемение), цианоз (синюшность) и реактивная гиперемия (покраснение с чувством жара и боли).
Висцеральные поражения и опорно-двигательный аппарат
Внутренние органы вовлекаются в процесс с разной частотой и тяжестью:
- Желудочно-кишечный тракт: Самая частая висцеральная мишень. Развивается гипотония пищевода, дисфагия, гастроэзофагеальный рефлюкс.
- Легкие: Формируется диффузный или интерстициальный фиброз. У 7% детей развивается легочная гипертензия, сопровождающаяся прогрессирующей дыхательной недостаточностью.
- Сердце: Преимущественно страдает миокард (фиброз), что ведет к снижению сократительной способности и аритмиям.
- Почки: Поражение сосудистого русла может привести к жизнеугрожающему склеродермическому почечному кризу — злокачественной артериальной гипертензии с острой почечной недостаточностью из-за ишемических некрозов.
- Опорно-двигательный аппарат: Формируются сгибательные контрактуры (вид «когтистой лапы»), остеолиз ногтевых фаланг, артралгии. В активную фазу возможна картина полимиозита с повышением уровня креатинфосфокиназы (КФК).
Диагностические критерии ЮССД
Постановка диагноза базируется на критериях PRES/ACR/EULAR (2004). Для верификации необходимо наличие одного большого и двух или более малых критериев.
- Большой критерий: Склероз или индурация кожи проксимальнее пястно-фаланговых/плюснефаланговых суставов.
- Малые критерии:
- Склеродактилия (индурация кожи пальцев).
- Синдром Рейно, дигитальные язвы или патология капилляров ногтевого ложа.
- Дисфагия или рефлюкс.
- Почечный криз или артериальная гипертензия.
- Аритмии или сердечная недостаточность.
- Легочный фиброз, легочная гипертензия.
- Контрактуры, артрит, миозит.
- Туннельные невропатии.
- Специфические аутоантитела (АНА, anti-Scl-70, антитела к фибрилларину, PM-Scl или РНК-полимеразе).
Принципы лечения
Терапия направлена на подавление фиброза и предотвращение сосудистых катастроф.
Основу базовой терапии составляют глюкокортикоиды (0,5–1,0 мг/кг/сут в начале с последующим снижением) в комбинации с цитостатиками (метотрексат). При тяжелом поражении легких и быстропрогрессирующих формах препаратом выбора становится циклофосфамид или микофенолата мофетил.
Симптоматическая терапия включает блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и антиагреганты (дипиридамол) для улучшения микроциркуляции. При поражении почек назначают ингибиторы АПФ (каптоприл), а для защиты ЖКТ — ингибиторы протонной помпы. Местно применяют аппликации с диметилсульфоксидом, топические стероиды и ингибиторы кальциневрина.
Вариант течения болезни можно запомнить по аббревиатуре CREST-синдрома: C — кальциноз, R — синдром Рейно, E — нарушение моторики пищевода (esophageal dysmotility), S — склеродактилия, T — телеангиэктазии.
Вопросы с занятий и экзамена
Насколько часто антицентромерные антитела (АЦА) встречаются при ювенильной форме?
В отличие от взрослых пациентов, у детей АЦА выявляются редко — всего в 7–8% случаев.
В чем особенность диффузной формы заболевания?
Она характеризуется быстрым прогрессированием поражения кожи с вовлечением внутренних органов. Процесс распространяется центробежно: от дистальных отделов к проксимальным и на туловище.
Каков прогноз при ювенильной системной склеродермии?
В детском возрасте прогноз более благоприятный, чем у взрослых. Пятилетняя выживаемость достигает 89%, однако исход сильно зависит от своевременности терапии и наличия легочной гипертензии.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез склеродермического почечного криза
- Дифференциальная диагностика с ограниченной склеродермией и склередемой Бушке
- Особенности диффузной и лимитированной форм заболевания
- Интерпретация результатов капилляроскопии
- Отличия ювенильной склеродермии от ювенильного дерматомиозита
Разберите тему целиком в курсе «Педиатрия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Ювенильная системная склеродермия» и ещё 3 738 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 71 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 9. Ревматические заболевания»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.