Острый бронхиолит

Этиология и патофизиология

Заболевание имеет преимущественно вирусную природу. Помимо главных возбудителей (РС-вирус и риновирус), этиологическим фактором могут выступать метапневмовирус, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирус, коронавирус, бокавирус, а также атипичный возбудитель — Mycoplasma pneumoniae. При тяжелом течении примерно у трети пациентов выявляется смешанная инфекция двумя и более вирусами.

Развитие выраженной дыхательной недостаточности обусловлено анатомо-физиологическими особенностями младенцев. Дыхательные пути у них очень узкие, поэтому даже незначительное утолщение стенки ведет к диффузному нарушению проходимости.

Механизм обструкции базируется на трех факторах:

• Отек стенки бронхиол.
• Некроз эпителиального слоя.
• Нарушение мукоцилиарного клиренса (в просвете скапливается секрет с воспалительными клетками и слущенным эпителием).

Нарушение проходимости протекает по клапанному механизму. Сопротивление дыхательных путей возрастает в обе фазы дыхания, но на выдохе радиус бронхиол физиологически уменьшается, что приводит к задержке воздуха в легких (гиперинфляции). Базовым физиологическим сдвигом при среднетяжелом и тяжелом бронхиолите становится гипоксия, к которой в крайне тяжелых случаях присоединяется гиперкапния.

Клиническая картина

Заболевание дебютирует как типичная нетяжелая острая респираторная вирусная инфекция с повышением температуры тела до 38,5–39 °C. Однако в течение нескольких часов картина стремительно меняется и наступает развернутая стадия.

Основные клинические проявления:

• Нарастающая дыхательная недостаточность и одышка (носит экспираторный или смешанный характер).
• Малопродуктивный кашель.
• Периоральный цианоз и падение уровня сатурации.
• Эпизоды апноэ, отказ от еды и признаки обезвоживания.

При аускультации выслушивается обилие влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов. Иногда их можно услышать даже на расстоянии (дистанционные хрипы).

Диагностика и дифференциальный поиск

Диагноз устанавливается клинически. Он базируется на сочетании признаков текущей респираторной инфекции и тяжелого обструктивного синдрома у ребенка до 2 лет.

В общем анализе крови специфические отклонения, как правило, отсутствуют. На рентгенограмме органов грудной клетки визуализируется усиление сосудистого рисунка и признаки общего вздутия легочных полей (гиперинфляции).

Главное заболевание для дифференциального диагноза — бронхиальная астма. В отличие от острого бронхиолита, для астмы характерны рецидивирующая обструкция, эозинофилия, наличие аллергических заболеваний в семье и быстрый ответ на ингаляционные симпатомиметики. Также состояние необходимо дифференцировать с инородным телом дыхательных путей, пневмонией, коклюшем и сердечной недостаточностью.

Подходы к лечению

Госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии подлежат абсолютно все дети в возрасте до 1 года, а также пациенты старше года с тяжелым течением заболевания.

Основные направления терапии:

1. Оксигенотерапия: базовая потребность для большинства больных. Целевая сатурация должна поддерживаться на уровне не ниже 92%. При тяжелой дыхательной недостаточности показан перевод на ИВЛ.
2. Регидратация: коррекция жидкости и электролитов часто требует парентерального введения растворов.
3. Бронхолитическая терапия: назначаются ингаляции через небулайзер (сальбутамол, фенотерол в комбинации с ипратропия бромидом).
4. Антибиотикотерапия: рутинно не показана, применяется исключительно при доказанном присоединении бактериальной флоры.

При своевременном начале лечения прогноз благоприятный, показатель летальности составляет менее 1%.

Облитерирующий бронхиолит

Отдельно выделяют хроническую форму патологии мелких дыхательных путей — облитерирующий бронхиолит. При этом заболевании происходит концентрическое сужение вплоть до полного зарастания (облитерации) бронхиол и артериол при интактных альвеолах.

Это ведет к локальным нарушениям перфузии и развитию эмфиземы. Клинически состояние проявляется стойкой необратимой обструкцией, одышкой, малопродуктивным кашлем, а аускультативно — крепитацией и мелкопузырчатыми хрипами. Инструментально патология подтверждается рентгенографией (мозаичность легочного рисунка, «воздушная ловушка») и сцинтиграфией легких (участки нарушенного кровотока).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патофизиология клапанного механизма и формирования «воздушных ловушек»
• Особенности респираторной поддержки и критерии перевода на ИВЛ
• Специфика коинфекции респираторными вирусами и атипичной микрофлорой
• Рентгенологическая и сцинтиграфическая картина при облитерирующем бронхиолите

Другие темы раздела «Глава 4. Болезни органов дыхания»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.