Острый бронхит

Причины и классификация

Подавляющее большинство случаев (порядка 90%) представляет собой клиническую манифестацию ОРВИ. Ведущими возбудителями выступают респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы, а также риновирусы и бокавирусы. Бактериальная флора провоцирует заболевание менее чем в 10% ситуаций. При этом первичный бактериальный бронхит встречается редко и обычно связан с атипичными патогенами (Mycoplasma pneumoniae, реже — Chlamydophila pneumoniae).

Вторичное бактериальное инфицирование типичной флорой (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) происходит на фоне снижения местной резистентности и нарушения мукоцилиарного клиренса. Этому способствуют пассивное курение, аллергический фон, аэрополлютанты или гастроэзофагеальный рефлюкс.

В зависимости от характера течения выделяют три основные формы:

• Острый простой бронхит — классическое течение без признаков нарушения проходимости дыхательных путей.
• Острый обструктивный бронхит — воспаление протекает с диффузным нарушением бронхиальной проходимости.
• Рецидивирующий бронхит — форма, при которой острые эпизоды повторяются от 2–3 раз за один год, как правило, на фоне перенесенных ОРВИ.

Механизмы развития воспаления

Патогенез стартует с реализации тропизма инфекционного агента к клеткам респираторного эпителия. Возбудитель вызывает локальную гиперемию слизистой оболочки, что приводит к слущиванию (десквамации) поврежденного эпителия. Вслед за этим в подслизистой основе нарастает отек и появляется лейкоцитарная инфильтрация. Завершающим этапом становится выработка обильного патологического секрета, который может иметь слизистый или слизисто-гнойный характер.

У детей первых пяти лет жизни воспаление часто осложняется бронхообструктивным синдромом. Нарушение проходимости дыхательных путей обусловлено тремя факторами: воспалительным отеком бронхиальной стенки, гиперсекрецией чрезмерно вязкой слизи и спазмом гладкой мускулатуры бронхов.

Клиническая картина

Заболевание редко протекает изолированно; в рамках нисходящего инфицирования оно часто сочетается с риносинуситом, фарингитом или трахеитом. Общеинфекционный синдром выражается в субфебрильной температуре и учащенном дыхании.

Ключевой симптом — кашель, который имеет характерную эволюцию:

1. Дебют: в первые дни кашель сухой, частый и непродуктивный.
2. Разгар: спустя несколько дней кашель становится влажным, начинает отходить мокрота.

Интенсивные приступы кашля могут вызывать рвоту (особенно при заглатывании слизи детьми) и чувство жжения за грудиной. Аускультативно выслушиваются рассеянные сухие и влажные (средне- и крупнопузырчатые) хрипы.

При обструктивном бронхите на первый план выходят признаки нарушения дыхания: появляется экспираторная одышка (затрудненный выдох) и дистанционные свистящие хрипы. Визуально можно заметить участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, а при аускультации сухие свистящие хрипы доминируют над влажными.

Диагностический алгоритм

Диагноз устанавливается преимущественно на основе клинической картины. Дополнительные исследования требуются для уточнения этиологии или исключения осложнений:

• Клинический анализ крови: при вирусной инфекции характерен лимфоцитоз на фоне нормальных или сниженных лейкоцитов. Типичная бактериальная инфекция дает нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Хламидийная этиология может сопровождаться эозинофилией, а при микоплазменной инфекции специфических изменений часто нет.
• ПЦР и ИФА: назначаются строго по показаниям (тяжелое течение, плохой преморбидный фон) для поиска специфических антигенов, ДНК или РНК возбудителей.
• Рентгенография грудной клетки: используется только для дифференциальной диагностики, главным образом — для исключения пневмонии. При простом бронхите инфильтратов нет (только усиление легочного рисунка), при обструктивном — появляются признаки повышенной воздушности легких.

Детям с обструкцией также показана оценка функции внешнего дыхания (спирография, бронхофонография).

Подходы к лечению

Терапия чаще всего проводится амбулаторно. Госпитализация показана детям раннего возраста при среднетяжелом или тяжелом течении обструктивного синдрома. Важную роль играют немедикаментозные меры: адекватная гидратация и постуральный дренаж для стимуляции отхождения мокроты.

Фармакотерапия:

• Антибиотики: при вирусной природе строго не показаны. Назначаются только при высокой вероятности или подтверждении бактериальной инфекции (аминопенициллины для типичной флоры, макролиды — для атипичной).
• Симптоматические средства: антипиретики (парацетамол, ибупрофен) при лихорадке.
• Респираторная терапия: для разжижения мокроты применяют муколитики (амброксол, ацетилцистеин) и растительные экспекторанты. Противокашлевые препараты назначаются исключительно при сухом изнуряющем кашле, мешающем сну.
• Бронхолитики: ингаляционные препараты (сальбутамол, фенотерол/ипратропия бромид) показаны при обструктивном варианте течения.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Клинические и лабораторные особенности атипичных возбудителей (Mycoplasma, Chlamydophila)
• Физиология мукоцилиарного клиренса и механизмы барьерной функции легких
• Спирография и бронхофонография: оценка функции внешнего дыхания у детей
• Дифференциальная диагностика рецидивирующего бронхита и муковисцидоза
• Механизм действия и правила применения муколитиков в педиатрической практике

Другие темы раздела «Глава 4. Болезни органов дыхания»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.