Пневмония

Возрастная эволюция возбудителей

Этиологическая структура внебольничной пневмонии жестко привязана к возрасту ребенка, что определяет логику эмпирического назначения антибиотиков. В развитии болезни прослеживается четкая смена флоры:

• Новорожденные: Доминируют бактерии кишечника и родовых путей матери (Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus). Пневмококк встречается крайне редко.
• От 1 до 3 месяцев: Переходный этап. Значимость младенческой флоры падает, возрастает роль Streptococcus pneumoniae. Специфическим патогеном выступает Chlamydia trachomatis.
• От 4 месяцев до 4 лет: В подавляющем большинстве случаев преобладает типичная бактериальная флора, где безоговорочным лидером является Streptococcus pneumoniae. Доля атипичных возбудителей незначительна.
• От 5 до 18 лет: На первый план выходят внутриклеточные патогены (Mycoplasma pneumoniae, Clamydophyla pneumoniae), однако пневмококк сохраняет позицию одного из главных возбудителей.

Патогенез и формирование экссудата

Основным путем проникновения инфекции в нижние дыхательные пути считается аспирация секрета носоглотки. Микроаспирация физиологична и встречается у половины здоровых людей, но болезнь развивается только при истощении местных защитных механизмов (кашлевого рефлекса, мукоцилиарного клиренса).

Предшествующая вирусная инфекция часто создает благоприятный фон. Патоген фиксируется в эпителии бронхиол и альвеол, начинает активно размножаться. Выделяемые токсины повышают проницаемость капилляров. Изначально в альвеолах накапливается серозный выпот. По мере прогрессирования воспаления он сменяется фибринозным экссудатом, что приводит к уплотнению (консолидации) ткани. Резкое снижение воздушности паренхимы нарушает перфузию газов, провоцируя гипоксемию, гиперкапнию и респираторный ацидоз.

Клинико-рентгенологическая диагностика

Классическое течение пневмонии начинается остро с синдрома интоксикации, лихорадки с ознобом, кашля и тахипноэ. Локальные физикальные данные (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация или влажные хрипы) выявляются только у 50–70% больных.

«Золотым стандартом» диагностики остается рентгенография органов грудной клетки. Диагноз считается достоверным, если рентгенологический признак инфильтрации сочетается хотя бы с двумя из четырех критериев:

1. Стойкая лихорадка (> 38 °C) более трех суток.
2. Кашель с мокротой.
3. Специфические локальные физикальные изменения.
4. Выраженный лейкоцитоз (свыше 15 × 10⁹/л) или сдвиг формулы влево (> 10% палочкоядерных).

Принципы антибактериальной терапии

Антибиотики назначаются незамедлительно при подтверждении диагноза. Около 80% детей с внебольничными формами лечатся амбулаторно. При тяжелом течении применяется ступенчатая терапия: старт с парентерального введения с последующим переходом на пероральный прием.

Эмпирический выбор препарата:

• Дети до 3 месяцев: Комбинация цефотаксима с ампициллином, либо ингибиторозащищенные пенициллины с аминогликозидами.
• Дети старше 3 месяцев (неосложненный анамнез): Препарат выбора — амоксициллин, перекрывающий спектр пневмококка.
• Факторы риска (фоновые болезни, недавний прием антибиотиков): Амоксициллин/клавулановая кислота.
• Подозрение на атипичную флору или аллергия на пенициллины: Макролиды (азитромицин, кларитромицин).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Специфика нозокомиальной и вентилятор-ассоциированной пневмонии
• Морфологическая классификация (очаговая, долевая, интерстициальная)
• Патофизиология респираторного ацидоза и гипоксемии при воспалении
• Показания к госпитализации детей раннего возраста
• Осложнения: плевриты, абсцессы и инфекционно-токсический шок

Другие темы раздела «Глава 4. Болезни органов дыхания»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.