Острый ринит и риносинусит

Классификация и этиология

Глобально патологию делят на три группы в зависимости от пускового фактора: инфекционные, аллергические и неаллергические неинфекционные риниты (NANIPER — сборная группа, включающая реакции на медикаменты, профессиональные вредности, гормональные сдвиги и вазомоторный ринит).

Подавляющее большинство острых эпизодов имеет инфекционную природу.

• Вирусная инфекция: является первопричиной в большинстве случаев. Абсолютный лидер среди возбудителей — риновирусы.
• Бактериальная инфекция: редко выступает первичным фактором. Это типичная суперинфекция, присоединяющаяся примерно в 5% случаев. Главные возбудители — пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Реже встречаются моракселла, золотистый и пиогенный стафилококки, а также анаэробная флора.

Важно: У детей локализация воспаления зависит от возраста. До трех лет почти всегда страдает только решетчатый лабиринт. У детей от 3 до 7 лет процесс становится сочетанным — воспаляются решетчатые и верхнечелюстные (гайморовы) пазухи.

Клиническая картина: вирусы или бактерии?

Вся логика постановки диагноза строится на разграничении вирусного и бактериального воспаления. От этого зависит тактика лечения.

Вирусная этиология подтверждается при наличии 2–3 базовых симптомов:

• Назальная обструкция (заложенность носа, затруднение дыхания).
• Ринорея или постназальный затек (секрет стекает в носоглотку).
• Кашель (возникает в любое время суток, часто носит рефлекторный характер из-за раздражения глотки слизью).

Длительность вирусного эпизода обычно не превышает 10 дней. Лихорадка и интоксикация вариабельны. Часто присоединяется воспаление нижележащих путей (ларингит, трахеобронхит).

Бактериальный процесс обосновано подозревать, если присутствуют не менее трех критериев:

1. Гнойный секрет в носовых ходах (часто асимметричный).
2. Затяжное течение (нет улучшений 10 и более дней).
3. Выраженная односторонняя боль в лице в проекции пазух.
4. Фебрильная лихорадка (выше 38 °C).
5. Тяжелый дебют: сочетание высокой температуры, интоксикации и гнойной ринореи в первые 3–4 дня.

Диагностика и дифференциальный поиск

Объективное обследование базируется на визуальной оценке слизистых оболочек:

• Передняя риноскопия выявляет отек, резкую гиперемию и сужение носовых ходов. Позволяет оценить характер экссудата, который эволюционирует от слизистого до слизисто-гнойного.
• Фарингоскопия необходима для выявления синдрома постназального затека.
• Отоскопия проводится для исключения вовлечения среднего уха.

Рентгенография околоносовых пазух сегодня не рекомендована из-за высокого риска ложных результатов и низкой информативности. При подозрении на орбитальные или внутричерепные осложнения методом выбора служат КТ и МРТ головы. Эндоскопия позволяет детально оценить анатомию, выявить полипы, аденоиды и провести биопсию.

Дифференцировать острый риносинусит чаще всего приходится с аденоидитом (ведущий симптом — выделения с кашлем) и инородным телом носа (ключевой признак — строго одностороннее гнойное отделяемое).

Фармакотерапия

Алгоритм консервативного ведения включает несколько направлений:

• Элиминационно-ирригационная терапия: туалет носа солевыми растворами для механического очищения. Важно строго соблюдать технику, чтобы инфицированный экссудат через евстахиеву трубу не попал в полость среднего уха (риск отита).
• Топические деконгестанты: купируют отек. Производные бензолметанола (фенилэфрин) сужают только вены слизистой, а производные имидазолина (ксилометазолин) — вены и артериолы. Использовать их можно не дольше 5–7 дней во избежание rebound-синдрома (медикаментозного ринита).
• Муколитики: показаны при густом, вязком секрете.
• Интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС): при инфекционной природе разрешен только мометазон, и строго для пациентов старше 12 лет.
• Системные антибиотики: назначаются только при наличии клинических и лабораторных признаков бактериальной инфекции (нейтрофилез, сдвиг формулы влево). Препараты выбора — аминопенициллины или цефалоспорины.

Чем опасны осложнения?

В основе развития осложнений лежит выраженный отек слизистой, который блокирует дренаж околоносовых пазух и полости среднего уха.

У грудных детей заложенность носа делает невозможным нормальное кормление, что ведет к системному беспокойству и нарушению сосания. Анатомия раннего возраста предрасполагает к частому присоединению острого среднего отита.

Грозные осложнения острого риносинусита делятся на две группы:

• Орбитальные: перорбитальный и орбитальный целлюлит, субпериостальный и интраорбитальный абсцессы.
• Внутричерепные (редко): менингит, энцефалит, абсцессы (эпидуральный, субдуральный, головного мозга), тромбоз венозных синусов (кавернозного или верхнего сагиттального).

При развитии подобных состояний показана обязательная госпитализация в профильный стационар с привлечением мультидисциплинарной бригады.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патогенез развития rebound-синдрома (медикаментозного ринита)
• Алгоритм и техника безопасного промывания полости носа у детей
• Механизм действия и фармакокинетика топических деконгестантов
• Тактика ведения пациентов с орбитальными осложнениями риносинусита
• Особенности применения ИНГКС (мометазона) в педиатрической практике

Другие темы раздела «Глава 4. Болезни органов дыхания»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.