Гемолитические анемии

Механизмы и локализация гемолиза

Суть патологического процесса заключается в преждевременном разрушении красных кровяных телец с выходом гемоглобина в окружающую среду. Этот процесс может происходить в двух пространствах:

• Внутриклеточный гемолиз. Разворачивается непосредственно в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), в первую очередь — в селезенке. Он может быть как абсолютно физиологическим (естественное старение клеток), так и патологическим.
• Внутрисосудистый гемолиз. Происходит прямо в кровеносном русле и в ста процентах случаев является признаком серьезной патологии.

Течение синдрома бывает острым или хроническим. Организм пытается компенсировать потерю, резко усиливая эритропоэз. Из-за этого в кровоток выходит огромное количество молодых форм красных клеток — возникает ретикулоцитоз. Сама анемия (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов) стартует только в тот момент, когда скорость распада начинает необратимо превышать регенераторные возможности костного мозга.

Этиологическая классификация

Разделение на две большие группы имеет принципиальное значение для выбора тактики лечения. Все патологии делятся на врожденные и приобретенные.

1. Наследственные гемолитические анемии:

• Мембранопатии: нарушение белкового каркаса мембраны (классический пример — наследственный микросфероцитоз).
• Гемоглобинопатии: аномалии синтеза или структуры цепей глобина (талассемия, серповидноклеточная болезнь — часто встречаются в тропиках).
• Энзимопатии: генетический дефицит ферментов внутри эритроцитов (например, нехватка глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).

2. Приобретённые гемолитические анемии:

• Иммунные: разрушение собственных клеток аутоантителами.
• Патологии с соматической мутацией мембраны: болезнь Маркиафавы–Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия).
• Механические: физическое травмирование оболочки (маршевая гемоглобинурия, протезы сердечных клапанов, микроангиопатический распад).
• Внешние факторы: воздействие химических агентов, инфекций и паразитов (тяжелая малярия).

Наследственный микросфероцитоз (Болезнь Минковского — Шоффара)

В основе заболевания лежит повышенная проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия. За натрием внутрь устремляется вода, эритроцит раздувается, теряет форму двояковогнутого диска и становится шаровидным (сфероцитом), уменьшаясь в диаметре. Такая клетка крайне неустойчива к механическим воздействиям, что ведет к внутриклеточному разрушению.

Заболевание хроническое. Дебют обычно приходится на детский возраст, но может случиться и в старости. Ведущий синдром — надпеченочная желтуха.

Лабораторные признаки:

• Умеренное снижение числа эритроцитов, микроцитоз, гиперхромия и ретикулоцитоз в гемограмме.
• Рост непрямого билирубина до 50–70 мкмоль/л.
• Гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге.
• Ключевой маркер: снижение осмотической резистентности эритроцитов.
• Отрицательная проба Кумбса (отличает от иммунных форм).

Методом выбора в лечении служит спленэктомия. После удаления селезенки распад прекращается, хотя сферическая форма клеток остается с пациентом навсегда.

Энзимопатии: дефицит Г-6-ФД

Наследственная нехватка ферментов нарушает поддержание уровня восстановленных нуклеотидов. Самый частый вариант — дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Морфологически это подтверждается находкой специфических включений в клетках — телец Гейнца–Эрлиха (преципитаты производных гемоглобина).

Если дефицит фермента небольшой (около 20% от нормы), острый гемолитический криз возникает только после приема препаратов-окислителей. К триггерам относятся противомалярийные средства (примахин), сульфаниламиды, нитрофураны и некоторые анальгетики. Риск распада многократно возрастает при почечной или печеночной недостаточности из-за замедления вывода токсинов. При выраженном дефекте наблюдается желтуха новорожденных или постоянный спонтанный хронический распад без лекарственной провокации.

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА)

При этой форме повреждение красных кровяных телец происходит собственными аутоантителами. Клетки, покрытые антителами, захватываются и уничтожаются макрофагами селезенки. Часто процесс запускается медикаментами.

Пациенты жалуются на типичный общеанемический синдром (слабость, бледность, одышку). Гемолитический синдром сопровождается повышением температуры, желтушностью кожи, гепатоспленомегалией. В тяжелых острых случаях возможен шок и боли в эпигастрии.

В крови наблюдается нормохромная анемия, сфероцитоз и ретикулоцитоз. Для подтверждения диагноза критически важна иммунологическая диагностика. Прямой тест Кумбса становится решающим: добавление специальной сыворотки к эритроцитам вызывает их склеивание (агглютинацию), подтверждая наличие фиксированных на мембране белков плазмы (IgG). Важно помнить, что непрямой тест Кумбса здесь совершенно неинформативен. Основу лечения составляют глюкокортикоиды (преднизолон).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патогенез внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза
• Дифференциальная диагностика надпеченочных желтух
• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы–Микели)
• Гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия, талассемия)
• Механические гемолитические анемии и микроангиопатический гемолиз

Другие темы раздела «Система крови»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.