Психотерапия

Классификация методов воздействия

Психотерапевтические методики делятся на группы в зависимости от степени участия врача и работы с защитными механизмами психики пациента.

По степени активности специалиста:

• Директивные методы: врач выступает в активной роли, отдавая распоряжения и советы, а пациент пассивен. Это показано при острых кризисах, панике или при работе с беспомощными больными. Главный недостаток — снятие с человека ответственности за лечение.
• Недирективные методы: врач использует целенаправленный расспрос без прямых указаний. Больной вовлекается в самостоятельный поиск решений, что повышает его самооценку и демонстрирует наличие собственных сил.

По отношению к психологической защите:

• Экспрессивные методы: направлены на полное избавление от внутреннего конфликта через обнажение подсознания (от англ. to express — «выражать»).
• Суппортивные (поддерживающие) методы: укрепляют уже сложившиеся адаптивные формы поведения (от англ. to support — «поддерживать»). Их существенный минус заключается в том, что они могут поощрять самообман ради чувства безопасности и удерживать больного от активного решения проблем.

Также выделяют активизирующие (подталкивающие к борьбе) и успокаивающие (купирующие тревогу при стрессе) подходы.

Основные направления и выбор терапии

Выбор тактики зависит от типа мышления больного и картины его заболевания. В качестве монотерапии психотерапия применяется при мягких психосоматических и функциональных расстройствах (неврозы). При эндогенных заболеваниях она комбинируется с фармакотерапией.

• Когнитивные методы: адресованы логике и показаны пациентам с преобладанием второй сигнальной системы (рациональное мышление). Включают рациональную психотерапию (врач логически доказывает больному его ошибки) и метод А. Бека (пациенту дают схему для самостоятельного анализа). Неопределенность здесь недопустима.
• Суггестивные методы (Внушение): воздействуют на эмоции в обход критики. Показаны внушаемым пациентам с инфантильными чертами (преобладание первой сигнальной системы). Формулы внушения должны быть лаконичными и не содержать отрицательной частицы «не».
• Гипноз: введение в транс посредством концентрации внимания и ритмичного воздействия. Может быть директивным и недирективным (М. Эриксон). Важное этическое правило: гипноз проводится только в стенах медучреждения в присутствии третьих лиц.
• Бихевиоральные методы: базируются на выработке защитных или торможении патологических рефлексов. Включают систематическую десенсибилизацию, метод «жетонной экономики» (для детей) и условно-рефлекторную терапию алкоголизма (применение апоморфина).

Формы проведения и косвенное воздействие

Работа с больным может вестись индивидуально (обсуждение интимных деталей, помощь замкнутым людям) или в группе. Групповая психотерапия незаменима для коррекции дезадаптивных черт личности, так как в коллективе ярко проявляются эгоцентризм и незрелость. Постулат гласит: «группа всегда здоровее, чем каждый из ее членов в отдельности».

Существуют и косвенные методы, когда воздействие оказывается через:

• Обстановку медицинского учреждения и атмосферу в палате.
• Отношения внутри коллектива медработников.
• Способ введения лекарств и использование плацебо.
• Дополнительные процедуры (ЛФК, массаж).

Непременные элементы психотерапевтического процесса

Независимо от выбранной школы, в процессе лечения всегда присутствуют специфические феномены, впервые описанные З. Фрейдом:

1. Перенос (трансфер): пациент невольно проецирует на врача чувства, которые он испытывал к значимым людям из прошлого (от детской привязанности до неадекватного раздражения). Врачу необходимо стимулировать разумный анализ этих эмоций.
2. Контрперенос (контртрансфер): иррациональные чувства самого врача к пациенту (жалость, возмущение, влюбленность), обусловленные личным опытом. Специалист обязан активно преодолевать эти комплексы.
3. Сопротивление: неосознаваемое стремление больного оставить все без изменений. Проявляется в виде пропусков визитов или ухода от болезненных тем. Интересно, что полное отсутствие сопротивления часто указывает на равнодушие пациента к результатам.

Продвижение к здоровью происходит не плавно, а скачками через механизмы инсайта (insight — прозрение) и катарсиса (catharsis — очищение, разрешение внутреннего конфликта). Завершение курса всегда должно быть логичным и запланированным, чтобы избежать рецидивов и зависимости от терапевта.

Аутогенная тренировка

Это самостоятельный суппортивный метод релаксации, основанный на самонаблюдении и самовнушении (автор И.Г. Шульц). Глубинные причины конфликтов при этом не вскрываются.

Пациент в течение 4–6 недель последовательно осваивает комплекс из 6 целевых ощущений:

1. Расслабление в мышцах тела.
2. Тепло и тяжесть в конечностях.
3. Редкое и уверенное сердцебиение.
4. Ровное и спокойное дыхание.
5. Приятное тепло в области чревного сплетения.
6. Приятная прохлада в области лба.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности терапии и базовые принципы дозирования антиконвульсантов.
• Специфические и системные побочные эффекты противосудорожных препаратов.
• Межлекарственные взаимодействия препаратов и проблемы политерапии.
• Особенности проведения когнитивной психотерапии по А. Беку.
• Методика недирективного гипноза М. Эриксона.

Другие темы раздела «Глава 17. Терапия психических расстройств. Основные принципы профилактики и реабилитации»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.