Перикард

Общее строение и слои

Околосердечная сумка представляет собой анатомически сложный мешок. Внутри него располагается сердечная мышца, а также начальные отрезки магистральных кровеносных русел: восходящая аорта (вплоть до её дуги), легочный ствол (до места бифуркации), устья легочных и полых вен.

В строении сумки выделяют два основных слоя:

1. Наружный слой — фиброзный перикард (pericardium fibrosum). Это прочная соединительнотканная оболочка, которая постепенно переходит на стенки выходящих крупных сосудов, принимая прямое участие в формировании их сосудистых влагалищ.
2. Внутренний слой — серозный перикард (pericardium serosum). Он устроен сложнее и делится на две самостоятельные пластинки. Париетальная пластинка (lamina parietalis) изнутри плотно выстилает фиброзный мешок. Висцеральная пластинка (lamina visceralis), которую также называют эпикардом, непосредственно покрывает ткани сердца.

Плавный переход париетального листка в висцеральный осуществляется в области устьев крупных кровеносных сосудов. Между этими двумя серозными листками образуется полость перикарда (cavitas pericardialis) — узкое щелевидное пространство, содержащее в норме небольшое количество серозной жидкости, снижающей трение.

Важно учитывать, что не все участки сердечной стенки покрыты серозной оболочкой. Свободными от нее остаются задняя поверхность левого предсердия (в зоне впадения легочных вен) и узкая полоска на задней стенке правого предсердия между устьями полых вен. При этом внутри самой полости верхняя и нижняя полые вены окружены эпикардом с передней и боковых сторон.

Отделы околосердечной сумки

Топографически околосердечный мешок принято делить на четыре основных отдела, каждый из которых имеет особенности прилегания к окружающим структурам:

• Передний (грудино-реберный) отдел. Простирается от переходной складки на аорте и легочном стволе вниз до диафрагмы. Спереди он плотно прикрепляется к грудине посредством грудино-перикардиальных связок. Именно здесь располагается хирургическая зона безопасности — участок мешка, прилегающий к левой половине мечевидного отростка и хрящам V–VII левых ребер. В этой зоне оболочка не прикрыта плеврой, что позволяет выполнять пункцию или вскрытие полости без риска повредить плевральные листки.
• Нижний (диафрагмальный) отдел. Плотно срастается с сухожильным центром диафрагмальной мышцы. По краям сухожильного центра дополнительно натянуты диафрагмально-перикардиальные связки.
• Боковые (плевральные) отделы. Находятся в непосредственном контакте со средостенной частью плевры.
• Задний (средостенный) отдел. Представляет собой пластинку неправильной формы (часто в виде треугольника или пятиугольника), которая расположена в пространстве между крупными сосудами корня сердца.

Пазухи перикарда

При переходе париетального листка в висцеральный (эпикард) на стенках сосудов образуются особые складки. Они формируют сложный рельеф на задней стенке полости и ограничивают щелевидные пространства — пазухи.

• Передненижняя пазуха. Находится на уровне перехода передней стенки мешка в нижнюю, во фронтальной плоскости между грудиной и диафрагмой. Это самая крупная и глубокая пазуха (ее глубина достигает нескольких сантиметров). Она имеет важнейшее клиническое значение: именно в ней скапливается кровь или патологический экссудат, и именно она служит целевой точкой для пункции.
• Поперечная пазуха (sinus transversus pericardii). Изолирована от остальных углублений и имеет ровно два входа (справа и слева). Спереди и сверху она ограничена восходящей аортой и легочным стволом, сзади — верхней полой веной, правой легочной артерией и задней стенкой мешка, а снизу — желобком между левым желудочком и предсердиями. Для ее визуализации необходимо оттянуть легочную артерию и аорту кпереди, а верхнюю полую вену — кзади.
• Косая пазуха (sinus obliquus pericardii). Располагается в перикардиальных складках между венами правого и левого отделов задней стенки. Спереди ее ограничивает задняя поверхность левого предсердия, сзади — задняя стенка сумки. Слева от пазухи проходят конечные участки легочных вен, справа — нижняя полая вена. Поперечный размер входа составляет 4,5–6,0 см. Чтобы осмотреть этот карман, необходимо отвести верхушку сердца вверх и вперед.

Топография, нервы и лимфоотток

Клетчаточные пространства и связки вокруг околосердечной сумки играют существенную роль в топографической анатомии. В щели между средостенной плеврой и боковыми отделами перикарда (кпереди от корней легких) сверху вниз спускаются диафрагмальные нервы (n. phrenicus) и сопровождающие их кровеносные сосуды.

Связочный аппарат включает верхние и нижние грудино-перикардиальные связки (ligamenta sternopericardiaca). Они идут от наружного фиброзного слоя к внутригрудной фасции через предперикардиальную клетчатку. Во время хирургических вмешательств эти связки могут затруднять мобилизацию передних переходных складок плевры при доступе к органам средостения.

Лимфатическая система данной области представлена узлами, залегающими в предперикардиальной клетчатке. К ним относятся передние средостенные лимфоузлы и несколько (2–3) предперикардиальных узлов. Последние локализуются спереди от мешка у мечевидного отростка и в зоне прикрепления диафрагмы к уровню VIII ребра.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Техника проведения пункции передненижней пазухи
• Топографическая анатомия диафрагмальных нервов в средостении
• Хирургические доступы к средостению и мобилизация складок плевры
• Формирование сосудистых влагалищ крупных магистральных сосудов
• Лимфоотток от органов переднего средостения

Другие темы раздела «Топографическая анатомия груди»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.