Топографическая анатомия диафрагмы

Общее строение и отделы

Купол диафрагмы разделяется на два свода во время выдоха из-за более низкого расположения центральной части. Правый свод стоит выше левого, так как снизу к нему плотно прилежит печень. Толщина мышечной пластинки варьирует: в области реберной части она составляет от 0,3 до 0,5 см, а в зоне сухожильного центра — около 0,3 см.

Анатомически диафрагма состоит из центральной соединительнотканной части и периферической мышечной. Сухожильный центр (centrum tendineum diaphragmatis) не имеет мышечных волокон, по форме напоминает трилистник и занимает середину купола.

Мышечная часть (pars muscularis) делится на три отдела в зависимости от точек фиксации к скелету:

• Грудинная часть (pars sternalis): берет начало от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота.
• Реберная часть (pars costalis): формирует боковые скаты купола. Начинается на внутренней поверхности хрящей шести нижних ребер, а также частично от костной ткани 3–4 нижних ребер.
• Поясничная часть (pars lumbalis): состоит из правой и левой мышечных ножек (crura diaphragmatis). Начинается от передней поверхности тел I–IV поясничных позвонков и плотных сухожильных тяжей — медиальной и латеральной дугообразных связок. Медиальная связка (lig. arcuatum mediale) перекидывается через большую поясничную мышцу, а латеральная (lig. arcuatum laterale) — через квадратную мышцу поясницы.

Главные отверстия диафрагмы

Через диафрагму проходят важнейшие кровеносные сосуды, нервы и органы пищеварения. Для них предусмотрены специализированные отверстия с различным строением краев:

1. Аортальное отверстие (hiatus aorticus). Расположено на уровне I поясничного позвонка, несколько левее срединной линии. Образовано внутренними сухожильными краями ножек диафрагмы. Особенность строения в том, что края именно сухожильные — это предотвращает сдавление аорты при сокращении мышцы. Через него проходят сама аорта и грудной лимфатический проток (ductus thoracicus).
2. Пищеводное отверстие (hiatus esophageus). Находится выше и левее аортального. В отличие от предыдущего, его края сформированы мышечными пучками ножек. Эти пучки перекрещиваются, выполняя роль сфинктера (жома) для пищевода. Здесь проходят пищевод и блуждающие нервы (trunci vagales). Это отверстие является частым местом образования диафрагмальных грыж (выпячивание кардиальной части желудка).
3. Отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae). Располагается непосредственно в сухожильном центре. Адвентиция нижней полой вены прочно сращена с краями отверстия соединительнотканными тяжами. Такая фиксация удерживает просвет вены постоянно открытым, что критически важно для обеспечения нормального венозного возврата.

«Слабые места» (анатомические треугольники)

В структуре диафрагмы есть участки, где полностью отсутствуют мышечные пучки. В этих зонах соприкасаются только внутригрудная (fascia endothoracica) и внутрибрюшная фасции. Эти участки называют «слабыми местами», так как именно здесь чаще всего возникают диафрагмальные грыжи и возможен прорыв гнойников из одной полости в другую.

• Грудино-реберный треугольник (щель Ларрея или треугольник Морганьи). Локализуется между грудинным и реберным отделами мышцы, причем слева он выражен более отчетливо. Через это пространство проходят внутренние грудные сосуды.
• Пояснично-реберный треугольник (треугольник Бохдалека). Располагается между поясничной и реберной частями. Его наружной границей выступает поясничная часть, верхней — XII ребро (длина основания треугольника по ребру составляет около 3–4 см).

Топография и линия прикрепления

Линия прикрепления диафрагмы к грудной клетке проходит по нижнему краю мечевидного отростка, затем идет на 1–2 см выше и строго параллельно нижнему краю реберной дуги, продолжаясь по XII ребру и телам III–IV поясничных позвонков.

Проекция куполов на грудную стенку имеет асимметрию:

• Правый купол: спереди проецируется на уровне 4-го межреберья.
• Левый купол: спереди находится на уровне верхнего края V ребра (ниже правого).
• Сзади: оба купола проецируются на уровне 9-го межреберья.

Высота стояния диафрагмы непостоянна и зависит от нескольких факторов. Во-первых, от формы грудной клетки: при короткой и широкой грудной клетке купол расположен высоко, при длинной и узкой — низко. Во-вторых, с возрастом происходит уплощение купола. В-третьих, на топографию влияют патологические процессы — например, скопление экссудата в плевральной или брюшной полостях приводит к значительному уплощению мышечного свода.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Содержимое межмышечных щелей поясничной части (чревные нервы, симпатические стволы, непарная и полунепарная вены)
• Иннервация и кровоснабжение диафрагмы (диафрагмальные нервы и артерии)
• Топография грудной полости над диафрагмой (плевральные мешки и средостение)
• Строение и функции внутригрудной фасции (fascia endothoracica)

Другие темы раздела «Топографическая анатомия груди»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.