Средостение

Границы и общая топографическая анатомия

Центральное пространство грудной полости четко ограничено соседними анатомическими структурами, образуя вместилище для жизненно важных органов. Пространственная ориентация этого комплекса определяется следующими границами:

• Передняя стенка: формируется внутренней поверхностью грудины, а также выстилающей ее позадигрудинной фасцией.
• Задняя стенка: представлена грудным отделом позвоночного столба, шейками ребер и покрывающей их предпозвоночной фасцией.
• Боковые стенки: образованы правой и левой средостенной плеврой, к которым плотно прилежат соответствующие листки внутригрудной фасции.
• Нижняя стенка: ограничивается сухожильным центром и мышечными пучками диафрагмы, покрытыми диафрагмальной фасцией.
• Верхняя граница: является абсолютно условной линией, проходящей на уровне верхнего отверстия грудной клетки. Именно здесь клетчатка средостения напрямую сливается с клетчаточными пространствами шеи.

Поперечный диаметр данного комплекса непостоянен и варьирует в зависимости от уровня грудной клетки и расположения плевральных мешков. Для оперативной хирургии критически важно знать особенности топографии плевры: кпереди от позвоночника (на уровне Th VII–VIII) листки плевры подходят друг к другу максимально близко (это необходимо учитывать при выполнении задней медиастинотомии). Однако несколько ниже, в зоне, где пищевод перекрещивается с аортой, плевральные листки расходятся, позволяя пищеводу и аорте плотно соприкасаться друг с другом.

Отделы средостения (PNA)

Согласно Парижской анатомической номенклатуре, все пространство условно разделяют на четыре основных отдела. Разделительной границей служит горизонтальная плоскость, проходящая точно по верхнему краю корней легких.

1. Верхнее средостение. Располагается выше указанной условной плоскости. Здесь локализуется вилочковая железа (тимус) или жировая клетчатка, которая замещает ее у взрослых. В этом отделе залегают крупнейшие венозные магистрали: плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae) и верхняя часть верхней полой вены (v. cava superior). Также здесь проходит дуга аорты (arcus aortae) с отходящими от нее крупными ветвями (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии). Кроме того, в верхнем отделе проходят трахея, пищевод, грудной лимфатический проток и важнейшие нервные стволы (блуждающие, диафрагмальные, симпатические), окруженные фасциями и клетчаткой.

1. Переднее средостение. Локализуется ниже условной плоскости, располагаясь в узком пространстве между телом грудины и передней стенкой перикарда. Оно содержит преимущественно жировую клетчатку, внутренние грудные сосуды, отроги внутригрудной фасции и группы лимфатических узлов (окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные).

1. Среднее средостение. Это самый объемный центральный массив. В нем располагается сердце, заключенное в перикард, а также внутриперикардиальные участки крупных магистральных сосудов. В этом же отделе находится бифуркация трахеи, главные бронхи, легочные артерии и вены, а также диафрагмальные нервы с сопутствующими диафрагмально-перикардиальными сосудами.

1. Заднее средостение. Расположено позади бифуркации трахеи и задней стенки перикарда, простираясь вплоть до тел позвонков Th IV—XII. Его массивное содержимое включает нисходящую аорту, пищевод, непарную (v. azygos) и полунепарную (v. hemiazygos) вены, внутренностные нервы (nn. splanchnici), блуждающие нервы и грудной лимфатический проток.

Фасциально-клетчаточные пространства

Внутри средостения, между фасциальными влагалищами органов и сосудов, формируются особые пространства. Они густо заполнены жировой клетчаткой, в которой скрыты лимфоузлы и нервные сплетения. Выделяют несколько ключевых пространств:

• Предперикардиальное пространство. Локализуется кзади от загрудинной фасции. Сзади оно ограничено фасциальным ложем вилочковой железы и перикардом. Сверху оно отделено от шеи фасциальными отрогами (идущими от надкостницы ключицы и рукоятки грудины), а снизу — диафрагмальной фасцией.
• Претрахеальное пространство. Слева ограничено дугой аорты и началами ее ветвей, справа — средостенной плеврой и дугой непарной вены. Спереди его закрывает ложе вилочковой железы и задняя стенка перикарда, а сзади — межбронхиальная фасция и передняя пластинка пищеводно-трахеальной фасции.
• Околопищеводное пространство. В верхнем отделе оно ограничено внутригрудной и предпозвоночной фасциями, а спереди пищевод прилежит к трахее (они заключены в общую оболочку). В заднем средостении оно располагается между задней стенкой перикарда и передним листком аортальной фасции, где плотные фасциальные тяжи делят его на передний и задний отделы.

Распространение инфекционных процессов

Гнойно-воспалительные процессы в средостении (медиастиниты) крайне опасны из-за специфики анатомического строения.

Анатомический фактор: слабое и неравномерное развитие фасций, а также обилие рыхлой клетчатки приводят к отсутствию надежных границ между различными отделами. Динамический фактор: постоянное движение плевры и диафрагмы при дыхании, а также объемные пульсации органов буквально «проталкивают» инфекцию в соседние зоны.

Инфекция может проникать в клетчаточные пространства при прямых повреждениях грудной стенки или заболеваниях внутренних органов. Однако чаще всего гной спускается из области шеи, двигаясь по предпозвоночной фасции, вдоль сосудистых влагалищ или по претрахеальной клетчатке непосредственно в полость средостения.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топографическая анатомия и границы плевральных мешков
• Хирургические доступы: техника задней медиастинотомии
• Топография дуги аорты и ее ветвей в верхнем средостении
• Строение и функции пищеводно-трахеальной фасции
• Топография грудного лимфатического протока и непарных вен

Другие темы раздела «Топографическая анатомия груди»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.