Клиническая картина и биомеханика
Пациенты обращаются с жалобами на тупую, ноющую и диффузную боль, которая чаще всего локализуется в паховой области и усиливается при осевой нагрузке (ходьба, подъем по ступеням). Характерный признак ограничения движений — неспособность пациента дотянуться до своей обуви, чтобы завязать шнурки.
При осмотре выявляется анталгическая походка. Из-за боли пациент подсознательно бережет сустав: при опоре на больную ногу он не использует отводящие мышцы бедра, так как их сокращение многократно увеличивает компрессию сустава. Вместо этого пациент резко наклоняет туловище в сторону пораженного сустава, что визуально напоминает походку Тренделенбурга. При выраженном коллапсе сустава наблюдается укорочение конечности.
Инструментальная и лабораторная диагностика
Золотой стандарт постановки диагноза — рентгенография. Обязательно выполнение передне-задней проекции таза в положении стоя и боковой проекции тазобедренного сустава. Исследование проводят с двух сторон для сравнения.
Классическая рентгенологическая тетрада остеоартроза включает:
- Сужение суставной щели.
- Субхондральный склероз — утолщение подлежащей кости в ответ на аномальную механическую нагрузку.
- Формирование остеофитов (костных шпор) на периферии.
- Появление субхондральных кист.
На поздних стадиях, когда хрящ полностью утрачен, трение костей друг о друга приводит к эбурнеации (eburnation) — уплотнению и «полировке» обнаженной костной ткани. МРТ и КТ в рутинной практике не применяются и нужны только для исключения других патологий или хирургического планирования. Специфических лабораторных тестов на остеоартроз не существует. Маркеры воспаления (СОЭ, СРБ) и антитела (РФ, АЦЦП) исследуют исключительно для исключения аутоиммунных процессов, таких как ревматоидный артрит.
Дифференциальный диагноз
Главная задача клинициста — убедиться, что именно изменения на рентгене являются причиной боли, так как существует клинико-рентгенологическое несоответствие (сильная боль при минимальных изменениях и наоборот).
- Локализация боли: боль по латеральной поверхности бедра обычно указывает на бурсит большого вертела (трохантерит). Боль с иррадиацией в ягодицы характерна для стеноза позвоночного канала или патологии поясничных дисков (правило: патология сустава редко дает боль выше линии пояса).
- Слабые изменения на рентгене: если боль сильная, а сустав сохранен, следует исключить фемороацетабулярный импинджмент или разрыв суставной губы.
- Остеонекроз: может выявляться без травмы в анамнезе; в таких случаях необходимо обследовать другие суставы.
Для дифференциальной диагностики с патологией крестцово-подвздошного сочленения (КПС) используют тест FABER (Flexion, ABduction, External Rotation). Бедро сгибают, отводят и ротируют наружу, укладывая лодыжку на здоровую ногу, после чего врач мягко давит на колено. Если боль возникает спереди в паху — это поражение тазобедренного сустава. Если сзади на контралатеральной стороне — проблема в КПС.
Рентгенологическая тетрада остеоартроза: Щель, Склероз, Остеофиты, Кисты (аббревиатура ЩСОК — хрящ высох и «потерял свой сок»).
Вопросы с занятий и экзамена
Всегда ли интенсивность боли соответствует степени разрушения сустава на рентгене?
Нет, часто наблюдается клинико-рентгенологическое несоответствие. Выраженные изменения на снимке могут сопровождаться минимальным дискомфортом, а сильная боль возможна при почти нормальной рентгенограмме (в последнем случае нужно искать другие причины боли).
Зачем при подозрении на остеоартроз назначают анализы крови?
Чтобы исключить системные воспалительные заболевания. Анализы на ревматоидный фактор (РФ), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), С-реактивный белок и СОЭ помогают отличить дегенеративный коксартроз от ревматоидного артрита.
Как отличить боль в тазобедренном суставе от патологии позвоночника?
Обычно боль из тазобедренного сустава локализуется в паху и не поднимается выше линии пояса. Боль, иррадиирующая в ягодицы или по задней поверхности бедра, чаще указывает на проблемы с поясничными межпозвонковыми дисками.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез: роль воспалительных цитокинов и протеолитических ферментов при ОА.
- Биомеханика: как трость в контралатеральной руке снижает компрессию сустава.
- Факторы риска: влияние дисплазии развития и эпифизеолиза на механику сустава.
- Консервативное лечение: НПВС, ЛФК для мышц кора и внутрисуставные инъекции.
- Техника выполнения инъекций в тазобедренный сустав под УЗИ- и флюороскопической навигацией.
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Диагностика остеоартроза» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Ортопедия»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.