Морфологический патогенез: как меняется сустав
Прогрессирование заболевания сопровождается закономерной сменой структурных изменений, которые хорошо прослеживаются при инструментальной диагностике:
- Поражение хряща: Сначала снижается тургор хрящевой ткани, появляются трещины. Постепенно разрушение углубляется вплоть до субхондральной кости. Из-за этого суставная щель неуклонно сужается, а в конечных стадиях едва прослеживается.
- Субхондральный склероз: Из-за потери хрящевой амортизации в наиболее нагружаемых участках кость компенсаторно уплотняется. Этот остеосклероз нарастает даже на поздних стадиях, несмотря на сопутствующий остеопороз от гиподинамии.
- Костные кисты: В эпифизарной зоне субхондральной кости происходят микропереломы. На их месте формируются кисты (на рентгене — овальные просветления с четкими контурами), часть из которых может вскрываться в полость сустава.
- Остеофиты: На границе с гиалиновым хрящом, в местах прикрепления связок и капсулы, появляются костные заострения. Постепенно они увеличиваются в размерах и кардинально меняют конфигурацию сустава.
- Костная импрессия: В зонах максимальной нагрузки суставная поверхность «обрушивается». Это приводит к дисконгруэнтности (несоответствию форм суставных поверхностей) и формированию подвывихов.
- Изменения мягких тканей: Участки капсулы могут окостеневать. При склерозировании отколовшихся фрагментов в полости образуются так называемые «суставные мыши».
Стадии разрушения хряща (по классификации ICRS)
Международное общество восстановления хряща (International Cartilage Repair Society) выделяет 4 стадии поражения. Эта классификация критически важна, так как именно состояние хряща определяет тактику лечения и прогноз:
- I стадия: Размягчение и снижение тургора (определяется при пальпации артроскопическим крючком), неглубокие поверхностные трещины.
- II стадия: Разрушение хряща и отслойка поверхностных фрагментов, не доходящие до субхондральной кости.
- III стадия: Повреждение на значительную глубину, вплоть до линейного трансхондрального перелома (разрушение доходит до кости).
- IV стадия: Тотальное разрушение как суставного хряща, так и подлежащей субхондральной кости.
Клинико-рентгенологическая картина (стадии по Н.С. Косинской)
Классификация Н.С. Косинской учитывает как рентгенологические изменения, так и клинические симптомы (боли, контрактуры, хруст).
- I стадия: Незначительное сужение суставной щели, мелкие остеофиты, локальная оссификация хряща. Клинически: Умеренное ограничение движений. В покое боли нет, она появляется только после продолжительной нагрузки или как «стартовая боль» в начале движения.
- II стадия: Сужение щели в 2–3 раза, субхондральный склероз, появление костных кист и грубых остеофитов. Клинически: Резкий болевой синдром (стихает только после долгой разгрузки), грубый хруст (крепитация). Формируются контрактуры, что ведет к функциональному укорочению конечности, хромоте, перекосу таза и вторичному сколиозу (из-за изменения статики и избыточной нагрузки на межпозвонковые диски).
- III стадия: Суставная щель почти отсутствует, выраженная костная импрессия и деформация поверхностей, грубый склероз, возможно наличие «суставных мышей». Клинически: Почти полная потеря подвижности, сохраняются лишь качательные движения.
- При коксартрозе (поражение тазобедренного сустава) развивается синдром «связанных ног»: бедро движется только вместе с тазом, пациент ходит на костылях.
- При гонартрозе (поражение коленного сустава) возникает сгибательная контрактура с резкой боковой деформацией оси (чаще варусной).
Рентгенологические стадии по Келгрену — Лоуренсу
Эта система базируется исключительно на данных рентгенографии:
| Стадия | Характеристика | Рентгенологические признаки |
|---|---|---|
| 0 | Нет изменений | Норма |
| I | Сомнительные | Появление маленьких краевых остеофитов. Сужение щели незаметно |
| II | Минимальные | Единичные остеофиты, небольшое сужение суставной щели |
| III | Умеренные | Множественные остеофиты, умеренное сужение щели, субхондральный остеосклероз |
| IV | Выраженные | Щель почти не видна. Грубый остеосклероз, деформация и дисконгруэнтность поверхностей |
Лабораторная и инструментальная диагностика
Остеоартроз характеризуется отсутствием системного воспаления. В общих анализах крови и мочи отклонений нет. СОЭ остается в пределах 20–25 мм/ч, даже если присоединяется вторичный синовит. Синовиальная жидкость сохраняет нормальную вязкость, количество клеток в ней не превышает $5 \cdot 10^3$ в 1 мм³, а доля нейтрофилов составляет менее 50%.
Инструментальные методы:
- УЗИ и МРТ: Позволяют визуализировать капсулу, связки, мениски, уточнить размеры кист и найти нерентгеноконтрастные хрящевые включения.
- Рентгенография: Базовый метод для выявления остеофитов, сужения щели и склероза.
- КТ: Для диагностики остеоартроза признана неинформативной.
- Артроскопия: Эндоскопический метод для прямой визуальной оценки хряща.
Для комплексной оценки тяжести поражения крупных суставов используют индекс Лекена (Lequesne Index), который суммирует баллы за утреннюю скованность, боль, пройденное без боли расстояние и повседневную активность.
Чтобы запомнить нарастание рентгенологических признаков по Косинской: I стадия — Щель + Остеофиты; II стадия — добавляются Склероз + Кисты; III стадия — добавляется Импрессия (разрушение) кости.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему на обычной рентгенограмме не всегда видны «суставные мыши»?
Свободные внутрисуставные тела часто состоят из чистого гиалинового хряща, который является нерентгеноконтрастным. Они визуализируются на рентгене только если фрагменты имеют костно-хрящевую структуру, склерозируются или оссифицируются.
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать остеоартроз?
В первую очередь с ревматоидным, псориатическим артритом, болезнью Бехтерева, подагрой, асептическим некрозом костей, болезнью Педжета и метастазами. Важно помнить, что на фоне этих патологий может развиваться вторичный остеоартроз.
Какие клинические синдромы характерны для III стадии коксартроза?
Главный признак — синдром «связанных ног». Из-за формирования тяжелой контрактуры движения в тазобедренном суставе становятся невозможными, и при ходьбе бедро вынужденно перемещается только вместе с тазом.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии вторичного остеоартроза на фоне аутоиммунных патологий.
- Принципы подсчета индекса Лекена в клинической практике.
- Дифференциальная диагностика с подагрой и болезнью Бехтерева.
- Консервативное лечение: подходы к купированию реактивного синовита.
- Механизм формирования артрогенных и миогенных контрактур.
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Патогенез остеоартроза» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Ортопедия»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.