Факторы риска и распределение нагрузки
Развитию остеоартрита тазобедренного сустава способствуют пожилой возраст, ожирение, генетическая предрасположенность, травмы и дисплазия тазобедренного сустава.
Для минимизации болей и замедления разрушения сустава важно понимать биомеханику распределения нагрузки. Правила для пациента (на примере пораженного правого сустава):
- Трость необходимо держать в левой руке (контралатерально поражению).
- Тяжелый груз (например, сумку) следует нести в правой руке (ипсилатерально).
Обоснование: если нести груз в противоположной (левой) руке, возникает дополнительная опрокидывающая сила. Чтобы удержать таз в равновесии, отводящим мышцам правого бедра придется резко сократиться, что многократно увеличит компрессионную нагрузку на больной сустав.
Фемороацетабулярный импинджмент (ФАИ)
Частой причиной дегенерации сустава является ФАИ — патологическое соударение проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины (acetabulum) при сгибании и ротации. Важно различать бессимптомную анатомическую аномалию (которая есть у многих людей) и клинический синдром, сопровождающийся болью.
Выделяют два основных типа деформации:
- Cam-импинджмент («кулачковый»). Сглаживание перехода между головкой и шейкой бедра из-за костного разрастания. Несферичная головка оказывает срезывающее воздействие на хрящ впадины и передневерхнюю часть суставной губы.
- Pincer-импинджмент («клещевой»). Избыточное разрастание края вертлужной впадины. Приводит к разрывам в толще самой суставной губы, чаще всего в передневерхнем квадранте, а также к «противоударному» повреждению хряща в задненижнем отделе.
Повреждение вертлужной губы (хрящевого ободка, углубляющего впадину и снижающего контактное давление) вызывает боль в паху, щелчки и заклинивания в суставе.
Клиническая и лучевая диагностика
Пациенты с повреждением вертлужной губы часто демонстрируют симптом «С»: они не могут указать точку боли одним пальцем и обхватывают тазобедренный сустав кистью (большой палец сзади, остальные спереди).
Для верификации диагноза используются провокационные тесты (из положения лежа согнув бедро и колено на 90°):
- Тест на передне-верхний разрыв: боль провоцируется сгибанием, легким приведением и внутренней ротацией.
- Тест на задний разрыв: боль возникает при отведении и наружной ротации.
Инструментальные методы:
- МРТ-артрография (с внутрисуставным контрастом) — золотой стандарт для выявления разрывов губы.
- Рентгенография — выявляет костные деформации (присутствуют у ≥85% пациентов с разрывами губы). Для оценки Cam-типа используют боковую проекцию Данна (45°) и измеряют угол альфа. Для Pincer-типа характерен симптом перекреста (передний край вертлужной впадины пересекает задний).
- КТ — оптимально визуализирует костную анатомию для предоперационного планирования.
Оперативное лечение
Когда консервативные методы не купируют инвалидизирующие симптомы терминального коксартроза, показано тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Во время операции разрушенная головка бедра (caput femoris) и вертлужная впадина заменяются на имплантаты. Конструкция включает бедренную ножку, шейку, головку, металлическую чашку и пластиковый вкладыш. Процедура высокоэффективна, осложнения встречаются лишь в ~1% случаев, хотя со временем неизбежен механический износ компонентов.
Старые калечащие методики, такие как артродез (замыкание сустава), сейчас практически не применяются даже у молодых пациентов. Ряд других подходов (инъекции гиалуроновой кислоты, поверхностное эндопротезирование, артроскопический дебридмент и хирургия ФАИ) относятся к спорным методам, чья эффективность подвергается сомнению.
Правило груза при коксартрозе: «Трость — на здоровую сторону, сумку — на больную». Это блокирует опасную опрокидывающую силу и спасает сустав от перегрузки отводящими мышцами.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем разница между анатомией ФАИ и клиническим синдромом ФАИ?
Анатомия ФАИ — это изолированная костная деформация, которая выявляется на рентгене у 24–50% абсолютно здоровых людей. Синдром ФАИ диагностируется только при сочетании этой аномалии с клиническими симптомами (боль, щелчки).
Какой метод лучевой диагностики лучше всего выявляет разрыв вертлужной губы?
Методом выбора является МРТ-артрография с введением контраста в сустав. Стандартная МРТ без контрастирования может пропустить клинически значимые разрывы.
Что означает увеличение угла альфа на рентгенограмме?
Угол альфа используется для количественной оценки Cam-деформации. Его увеличение свидетельствует о выраженном патологическом костном разрастании в зоне перехода головки бедра в шейку.
Почему при коксартрозе не делают артродез?
Артродез (замыкание сустава) приводит к полной потере подвижности в нем. Ввиду высочайшей успешности и предсказуемости современного эндопротезирования, эта операция сегодня безнадежно устарела.
Что ещё разобрать по теме
- Биомеханика тазобедренного сустава: векторы сил и работа отводящих мышц
- Гистологическое строение и биомеханическая функция вертлужной губы
- Противоударные повреждения хряща при клещевом (Pincer) импинджменте
- Методика измерения угла альфа и центрально-краевого угла на спондилограммах
- Материалы и компоненты тотального эндопротеза тазобедренного сустава
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Коксартроз» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Ортопедия»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.